桂枝茯苓丸加减方之临证运用

全国名中医、吉林省长春市中医院主任医师赵继福从事中医临床工作50余年，临证精于以脉为枢机诊病辨证、选方用药，善用经方治疗疑难杂病。桂枝茯苓丸首载于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药5味药物组成，具活血化瘀、缓消癥块之效，原为妇人癥瘕宿疾而设。赵继福临证不拘泥于本方传统应用范畴，基于“脉枢方证学说”，在基本方基础上加减，形成桂枝茯苓丸类方，治疗血管病、盆腔炎、癥瘕等病，疗效显著。笔者跟师临证多年，现将本方临床运用情况阐述如下。

桂枝茯苓丸加减方

桂枝茯苓丸脉管炎方

方剂组成：桂枝20g，茯苓50g，牡丹皮15g，桃仁15g，赤芍15g，鸡血藤50g，忍冬藤50g，丝瓜络30g，黄芪50g，当归20g，丹参50g，三七粉10g（冲服），香附15g。

核心脉象与主症：脉沉弦、沉弦细或沉弦硬。沉脉主里、主寒、主久病；弦脉主血瘀、痰饮；细脉主血虚、血涩、脉络亏虚；脉硬为弦脉进一步发展，为血瘀较重之象。症见四肢末梢皮肤紫暗或黑，肢体疼痛、发凉、麻木、酸胀，局部皮肤溃烂，甚至坏疽，尤以下肢为重。

桂枝茯苓丸脉管炎方主要适用于阳虚血瘀、脉络闭塞所致各类脉管顽疾，如下肢动脉硬化闭塞症、肢体缺血坏疽（脱疽）、多发性大动脉炎、下肢血栓等。临床运用时，若正气亏虚严重，赵继福常配伍补益正气之八珍汤、人参养荣汤或十全大补汤等，正气充足以使血脉畅通；对于皮肤溃烂者，采用外用药物，促进皮肤修复。

该方是在桂枝茯苓丸的基础上，加丹参、当归、鸡血藤、三七粉、忍冬藤、丝瓜络、黄芪和香附而成。核心病机是阳气亏虚、瘀血阻络。方中重用桂枝20g，取其温通经脉、温阳散寒之功。赵继福认为，久病必须通血脉，常用药物为桂枝和桃仁。重用茯苓50g，健脾渗湿、化痰散结，湿痰内阻必阻滞气血运行，茯苓淡渗利湿、运化中焦，与桂枝相伍，一温一渗，温阳化湿、行气通脉，破除痰湿瘀浊凝滞之弊。桃仁、牡丹皮、赤芍，承袭原方凉血散瘀、破血通络之效；再加丹参、当归、三七粉，增强养血和血、破瘀止痛之力。诸活血药合用，既能化解脉络中长期凝滞之死血顽瘀，又可濡养受损脉管，改善肢端血运瘀堵之态。鸡血藤、忍冬藤、丝瓜络三味藤络之品，遵“以藤走络、以络通脉”之理。鸡血藤养血通络、舒筋止痛，善治肢体麻木痹痛；忍冬藤清泄络脉郁热、解毒通络，兼顾瘀久化热、局部溃烂红肿之象；丝瓜络入络行气、疏利皮里膜外之瘀结。三药协同，直达四肢末梢细小络脉，疏通闭塞经络，引药直达病所，专攻下肢脉络瘀阻。大剂黄芪补气行血，为血脉运行提供动力，助力活血化瘀诸药通行周身；佐以香附行气疏肝、调畅气机，行气以助活血，气机条达则瘀血自散，杜绝气滞致瘀之本。全方寒温并用、补泻兼施，集温阳益气、行气活血、化瘀散结、通络解毒、利湿除浊于一体。

桂枝茯苓丸盆腔炎方

方剂组成：桂枝10g，茯苓50g，牡丹皮15g，赤芍15g，桃仁15g，丹参50g，香附15g。

核心脉象与主症：本方常见脉象为脉沉涩、沉迟、沉弦或沉紧。沉脉为里病；涩脉主血瘀、脉道不畅，多见于女性癥瘕；迟脉主寒，为阳虚内寒；弦脉为气滞血瘀，或痰饮内停；紧脉主痛证、寒证。症见小腹痛、小腹凉或胀，得温则舒，腰骶部酸痛，彩超显示有盆腔积液。

该方出自周凤梧的《实用中医妇科学》，是在桂枝茯苓丸基础上，加丹参、香附而成。核心病机是阳虚寒凝、气滞血瘀。方中重用茯苓，是针对盆腔积液而设。盆腔积液的本质是阳虚寒凝，水湿不化，湿浊内停，重用茯苓健脾利湿，配伍桂枝，入阴而通阳，温阳化湿、行气通脉，杜绝湿瘀互结之弊。桃仁、牡丹皮、赤芍凉血散瘀、破血消癥，三者协同，针对少腹血瘀之证。其中，桃仁破血逐瘀，专攻下焦瘀阻，缓解小腹刺痛、胀痛；牡丹皮清热凉血、活血化瘀，兼顾瘀久化热之象，且能制约桂枝之温燥，避免温阳太过耗伤阴血；赤芍养血活血、散瘀止痛，既能化解盆腔脉络之瘀滞，又能濡养胞宫脉络。丹参活血化瘀、通经止痛，被誉为“血中之气药”，既能增强桃仁、牡丹皮等活血之效，又能养血安神，缓解腰骶部酸痛及盆腔瘀阻；香附行气疏肝、调经止痛，行气以助活血，使气行则血行，瘀散则痛止。诸药合用，寒温适度、补泻兼施，共奏温阳散寒、行气活血、健脾渗湿、化瘀止痛之功。

该方用于治疗寒凝气滞之女性盆腔炎。若怕冷严重，加小茴香10g、元胡10g、干姜10g；若腹痛严重，加元胡15g、乳香10g、没药10g；有包块者，加三棱10g、莪术10g。

桂枝茯苓丸癥瘕方

方剂组成：桂枝10g，茯苓50g，桃仁10g，赤芍15g，三棱10g，莪术10g，当归15g，浙贝母10g，香附15g，鳖甲20g，夏枯草25g，青皮10g，枳壳10g。

核心脉象与主症：脉沉弦为主，也可见涩脉。弦脉主气滞血瘀；沉脉主里病。其核心病机是气滞血瘀、结而成癥。症状可见腹痛、腹胀等，腹部有肿物，固定不移。

该方主治癥瘕气滞血瘀之证，包括子宫肌瘤、息肉、卵巢囊肿等。临床运用时，因为有活血破瘀之药物，月经期禁止使用，防止出血。运用3~4周，需检测妇科彩超，以评价肿物大小，以根据情况调整用药。若肿物没有变化，则可能需要进一步检查，明确诊断，或调整用药。

该方是赵继福根据癥瘕的核心病机，在桂枝茯苓丸的基础上去牡丹皮加活血散结之品而成。方中保留原方温阳活血散瘀之功效，此类患者多热不重，故去牡丹皮。加三棱、莪术破瘀消癥、行气止痛，其中三棱偏于破血、莪术偏于行气。当归补血活血、调经止痛，既能辅助活血祛瘀，又能养血润燥，防止活血药物耗伤阴血。鳖甲软坚散结、破瘀消癥，助力破除坚硬癥块；浙贝母、夏枯草清热散结、软坚消肿，辅助消癥；香附、青皮、枳壳行气解郁、理气止痛，增强行气之力，推动瘀血消散。诸药合用，共奏活血祛瘀、行气散结、软坚消癥之功。

验案举隅

张某，女，66岁，2022年8月19日初诊。主诉：四肢末梢变黑20天。现病史：患者20天前无明显诱因出现腰痛、晕厥，当地医院诊为双肾结石、输尿管结石伴感染，对症治疗后好转，住院期间突发四肢末梢变黑、无知觉，卧床，伴腰痛、下腹痛。查双下肢动脉彩超示：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，双侧足底足趾、掌指动脉多支闭塞。刻下症：意识不清，无法行走，双下肢中度浮肿，双手指及双足趾色黑、无知觉，腰痛、下腹痛，饮食可，夜眠差，二便可。舌质暗，苔黄腻，脉沉弦无力。双下肢动脉彩超示：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成。双侧足底足趾动脉彩超显示：右第一、二、三、四拇趾固有动脉闭塞，左第一、二足拇趾及左三、四拇趾胫双侧趾固有动脉末节闭塞。双侧掌指动脉彩超显示：右侧食指、中指、环指、小指固有动脉末节闭塞，左侧食指中节及远节双侧固有动脉闭塞，左侧中指末节尺侧指、环指尺侧、小指尺侧中节及远节指固有动脉闭塞。

西医诊断：动脉闭塞症。

中医诊断：脱疽（气虚血瘀证）。

治法：补气养血，化瘀通络。

处方1用桂枝茯苓丸脉管炎方加减：桂枝20g，茯苓50g，牡丹皮15g，桃仁15g，赤芍15g，鸡血藤50g，忍冬藤50g，丝瓜络30g，黄芪100g，当归20g，丹参50g，三七粉10g（冲服），香附15g，葛根30g，牛膝25g。10剂，日1剂，水煎，早晚饭后服。

处方2用人参养荣汤：熟地黄25g，当归20g，白芍20g，人参10g，茯苓20g，炒白术20g，炙甘草10g，黄芪25g，肉桂10g，大枣10g，远志15g，陈皮15g，五味子10g，麦冬15g，生姜10g。5剂，每2日1剂，水煎，午饭后服。

8月30日二诊：患者明显好转。意识清，可行走，双下肢浮肿减轻，双手指及双足趾色黑变淡、稍有知觉，腰痛及下腹痛明显缓解，饮食可，夜眠差，二便可。舌质暗，苔黄腻，脉沉弦。继予桂枝茯苓丸脉管炎加减方10剂、人参养荣汤5剂，煎服法同前。

9月9日三诊：患者病情进一步好转。意识清晰，行走如常，双下肢无浮肿，双手指及双足趾色黑明显变淡、有知觉，腰痛及下腹痛基本缓解，饮食可，夜眠差，二便可。舌质暗，苔黄腻，脉沉弦。继予桂枝茯苓丸脉管炎加减方30剂、人参养荣汤15剂，煎服法同前。

2个月后随访：患者双手指及双足趾色正常，肢体知觉恢复，无疼痛，行动自如，疾病痊愈。

按 本案患者为老年女性，突发四肢末梢变黑、无知觉，病情较重，根据彩超显示，动脉闭塞症诊断明确，相当于中医之脱疽。赵继福根据脉象沉弦无力，辨证为气虚血瘀证。因阳气亏虚，无以运血，则血脉痹阻。

本案患者年老气虚，气血生化不足，无力推动血行，致脉络瘀阻，肢体失养，故见四肢末梢变黑、无知觉；气血亏虚，机体体失于充养，故腹痛、腰痛。治疗以补气养血、化瘀通络为法，标本同治。

方选桂枝茯苓丸脉管炎方，因患者病情较重，重用黄芪至100g峻补元气，加葛根、牛膝以增强括张血管、通行脉络之力。患者脉沉而无力，正气不足，中午加用人参养荣汤，重在益气养血，恢复正气。桂枝茯苓丸加减方重在化瘀通络以治标，人参养荣汤重在补气养血以治本，气血同调，标本兼顾。

二诊时患者意识转清、可行走，肢体发黑变淡、稍有知觉，诸症缓解，提示辨证精准、治法得当，故守方续服，巩固疗效。

三诊时患者浮肿消退、行走如常，黑变明显减轻，继服前方，以彻底清除瘀阻、补足气血。

随访2个月，患者肢体颜色恢复正常、知觉全复，疾病痊愈。本案提示年老患者治瘀需兼顾补气，防活血伤正，方能事半功倍。（代娜 吉林省长春市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）