以《黄帝内经》核心观念贯通中医经典学

中医经典是中医药传承创新发展的根基，是其能够不断吸纳新知、历久弥新的关键所在。中医经典不仅为后世医家留下了临床有效的方药，也形成了一套认识生命、分析疾病、指导临床辨治的独特理论框架。近年来，国家以教育改革和人才培养需求为重要抓手，持续推动中医药传承创新。教育部相关部署强调，从根源上固本培元，引导中医药教育重视经典、重视原创思维。在这一背景下，“中医经典学”的概念被提出，旨在思考和探索经典之间为什么能够贯通，其共同依凭的理论内核究竟是什么。

在传承“内经学”研究前辈学术思想的基础上，笔者提出以“《黄帝内经》核心观念”作为中医学的独特理论框架，并将其视为理解中医经典学的一把钥匙。“《黄帝内经》核心观念”以象思维为指引，以阴阳、五行、精气学说等核心理论为说理工具，从功能、运动变化与整体联系的角度认识生命与疾病，并将和谐、平衡的理念贯穿于诊疗全过程。从“《黄帝内经》核心观念”的视角来看，《伤寒论》《金匮要略》及温病学经典均以《黄帝内经》为源头活水，体现出理论相关、思维贯通的特点，构成了完整且相互补充的临床实践范式，反映出中医学的深层内涵；三者又在明确疾病“或起于阴，或起于阳”（《灵枢·百病始生》）的基础上，结合病象、病机、病位及临床场景的差异，发展出各具特色的辨治思想，为中医理论的临床转化与核心思维的实践应用提供了重要参考。

读懂中医经典，先要体悟象思维

象思维是中华传统思维的代表，也是中医学的顶层思维方式。《素问·五运行大论》言：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”万物以自然之象、社会之象、人体之象等形式呈现。中医临证的第一步，正是观物取象。医者面对的不只是孤立症状，也不是割裂的现代医学指标，而是一个完整的人体——其有寒热虚实，有气血盛衰，有阴阳偏颇，有脏腑异常，有情志起伏，还受到天时、地理、体质、起居等多重因素的共同作用。《周易》有言“仰则观象于天，俯则观法于地”，亦当“近取诸身，远取诸物”。中医需观察世界、观察环境、观察人体，重在从纷繁之象中把握内在规律。

象思维并非停留于表面现象，而是通过取象比类、宏观抽提，抓住疾病变化的关键。不同医家在取象之后，其归纳抽提时所依循的参照系与侧重点是不同的，这也是导致中医学学术思想纷呈、学派林立、理法方药各具特色的主要原因之一。例如，刘完素重视对火热之象的抽提，提出“六气皆从火化”“五志过极皆为热甚”等阐发；李东垣强调以五行中土居中央、斡旋四旁之象，比类脾胃运化水谷、升清降浊的功能，并善于辨识虚实，故有“内伤脾胃，百病由生”之说；又如近代医家逐步提出八纲辨证，以阴阳、表里、寒热、虚实作为归纳病象的依据。

象思维在中医经典学中的体现，即为《伤寒论》构建三阴三阳六经分证，《金匮要略》以人体五行系统统摄杂病，温病学经典则以卫气营血、三焦层次揭示温病传变。参照虽有差异，背后的准绳却是一贯的，皆不离在把握疾病之象的基础上，以阴阳、五行或精气学说为统领，加以辨证论治。在中医经典中，阴阳学说用于辨方向、定纲领，寒热、表里、虚实、动静、升降，皆可在阴阳消长转化中加以把握；五行学说用于明系统、察关联，肝木、心火、脾土、肺金、肾水，体现的是人体以五脏为核心的五大功能系统及其生克制化关系；精气学说用于察生命活动之本，气有升降出入，有虚实盛衰，有正邪进退，精气充足则生命活动得以维系，精气耗伤则疾病转归趋于危重。

因此，笔者认为，读《黄帝内经》及其他中医经典不能只理解概念，更要读出核心理论与核心思维，洞察经典如何引导医者由象入理、由理立法、由法遣方。读《伤寒论》，若只见麻黄类方、桂枝类方、柴胡类方、承气类方，则容易局限于方证的罗列；读《金匮要略》，若只见痰饮、虚劳、水气、胸痹，则容易局限于病名的分门别类；读温病学经典，若只见银翘、桑菊、清营等，则容易局限于方药的机械记诵。

中医经典学的目标，在于从经典条文中读出背后的“所以然”。例如，同样是外感，何以伤寒重在太阳、阳明、少阳及三阴三阳的传变，而温病却要从肺卫、气分、营分、血分进行分层观察？同样是杂病，何以《金匮要略》从五脏元真、经络腠理、脏腑相传立论？只有将原文放回核心的理论框架之中，经典才不会只是“古人的经验”，而是成为今天仍可发用的思维方法与辨治疾病的工具。

《伤寒论》主以阴阳学说为纲，开辨证论治之法门

《伤寒论》针对的主要是外感伤寒一类疾病。其病多起于阳，从皮毛而入，正邪交争明显，传变迅速。临床上稍有失察，便可能由表入里、由阳入阴，治疗方向随之发生根本变化。当代经方大家刘渡舟先生指出，辨证论治作为《伤寒论》的核心精髓，其思想基础在《黄帝内经》中已有体现，其中阴阳学说尤为关键。《素问·阴阳应象大论》言：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《伤寒论》继承这一原则，并以三阴三阳建立了六经辨证体系。如《伤寒论》第7条载：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”同样是恶寒，发热恶寒与无热恶寒，其病机大不相同：前者多为邪在表、正气尚能抗邪，治宜发汗解表；后者则多见于阳气不足、阴寒内盛，治当温阳扶正。若不先辨阴阳，见恶寒便发汗，见发热便清热，则可能误失病机。

三阳病多见邪盛而正气未衰，病位多在表、在腑，病性多偏实；三阴病则多见人体机能衰退、抗邪无力，邪气入里，病多及脏，病性多偏虚寒。由此再辨表里、寒热、虚实，便能在动态变化中判断病势进退、预后吉凶及治法先后。近人从《周易》与《伤寒论》的关系中探讨三阴三阳诊疗体系，亦提示六经辨证并非机械分类，而是以阴阳为纲的动态辨治方法。《伤寒论》并非空谈阴阳，而是将阴阳落实到脉证、病位、病性、治法与方药之中。太阳病用麻黄类方、桂枝类方以解表；少阴病用四逆汤、麻黄附子细辛汤以温阳；阳明腑实用承气类方以通腑泄热。每一方，都是在对阴阳、表里、寒热、虚实辨明之后所确定的治疗方案。

《伤寒论》之阴阳，不仅是辨病纲领，也体现为对误治、变证和病后转归的把握。《伤寒论》第16条言：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”此条强调不以一证一方固守不移，而是在阴阳升降、表里出入已被误治扰动之后，重新观其脉证，辨其逆从，再定治法，体现了方从法出、法随证转的思想。《伤寒论》第58条又言：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”此条强调在损益之后使阴阳重新相和，指出发汗不可太过，下法不可妄用，温补亦不可偏离病机。凡治法过偏，皆可能导致津血、气机受扰，使原本可解之病，治之反难。

经方并非“某证某方”的固定对应，而是调节阴阳开合、气机升降的具体工具。桂枝汤证之“阳浮而阴弱”，方中桂枝、生姜以助卫阳，芍药、甘草、大枣以和营阴，服后“啜热稀粥”“温覆令一时许”，意在使营卫和、津液行，而非单纯取汗；承气汤类所治，重在阳明燥实、腑气不通，通腑所以保存阴液，不单为攻下而攻下；四逆汤类所救，则是阳微阴盛、四肢厥逆，回阳所以复其升降出入。由此方可体会《伤寒论》如何将《黄帝内经》“阴平阳秘，精神乃治”的思想贯穿于临床辨治之中。

辨阴阳并非静态分类，而是动态观察。《伤寒论》言：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”所谓“传”与“不传”，正是从脉证变化中观察正邪消长。又如：“阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”此以恶寒罢、汗出、恶热等象判断邪热入里。再如“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”，以不渴、下利识别中焦虚寒。临证之难，恰在这些病象常常交错出现，故《伤寒论》反复提示不可妄汗、妄下、妄温。所谓阴阳为纲，不但是先分寒热虚实，更在于随病势进退不断校正治疗方向。

同时，《伤寒论》并非只讲阴阳。三阴三阳六经与经络脏腑相关，病邪可由经入腑、由阳入阴；治疗中又处处体现调气思想。桂枝汤调和营卫，大承气汤通降腑气，半夏泻心汤辛开苦降，均在恢复气机升降出入的有序运行。张介宾《类经》所谓“经脉者，脏腑之枝叶；脏腑者，经脉之根本”，恰可说明经络、脏腑、气血、阴阳之间的内在关联。由此可见，《伤寒论》确为把《黄帝内经》核心观念转化为临床辨证论治体系的典范。

《金匮要略》主以五行学说为基，立杂病辨治之范式

与《伤寒论》相比，《金匮要略》则更多论述内伤杂病。杂病往往病因复杂、病程较长、病位相对固定，不同于伤寒以表里进退、阴阳转化为主要线索。若仅用寒热虚实概括，常难以充分揭示其脏腑关联和传变规律。五行学说所建立的五脏功能系统，便成为辨治杂病的重要工具。《金匮要略》开篇即言“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物……若五脏元真通畅，人即安和”，把人体健康归结为五脏元真充足、气机通畅、制化有序。“五常”为五行恒常，“元真”则指五脏之气充足通达；风气可以生物，亦可害物，阐明自然之气与脏腑之气之间并无绝对隔绝，人有五行系统，自然亦有五行系统，二者可形成关联；故杂病治疗不可只见病邪，还须考虑到自然环境。杂病之发生，在于某一系统功能失常，并牵动相关系统发生连锁变化。因此，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”成为杂病辨治的重要思维方式。

从人体五行系统看，《金匮要略》所论诸病可以获得更清晰的归属。木系统涉及肝胆疏泄条达，可见中风、历节、奔豚、黄疸等相关病证；火系统涉及心与小肠温煦神明，可见胸痹心痛、惊悸、百合病等；土系统涉及脾胃运化承载，可见痰饮、腹满、呕吐、下利、宿食等；金系统涉及肺与大肠宣降收敛，可见肺痿、肺痈、咳嗽上气等；水系统涉及肾与膀胱封藏滋润，可见水气病、消渴、淋病、虚劳腰痛等。这样的归纳，并非把复杂杂病硬套进五行，而是旨在以五行揭示脏腑之间的功能联系。比如水气病，《金匮要略》分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水，从而使水液代谢失常与五脏功能相联系，病位更明，治法也更精确。又如肺虚津伤，可用麦门冬汤培土生金；痰饮内停，可用苓桂术甘汤培土制水；虚劳腰痛、肝失所养，则可从滋水涵木入手。其根本目的，都是通过调节五行生克制化，使失衡的脏腑系统重新归于平衡、协调。

以水气病为例，《金匮要略·水气病脉证并治》分列“心水、肝水、肺水、脾水、肾水”，并强调“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。此论述非简单以水肿部位决定汗、利，而是从肺主宣发肃降、脾主运化水湿、肾主蒸化水液等功能关系中辨治水病。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》又以“病痰饮者，当以温药和之”为核心辨治原则，其“温”并非一味辛热峻燥，而是温阳化气、和其水饮；其“和”亦非姑息不攻，而是使水液运行复归常道。苓桂术甘汤之用桂枝、茯苓、白术等物，即为温阳化饮、培土制水；肾气丸所以能治“微饮”，重在温肾化气，恢复肾主水之功。五行学说在此体现为肺、脾、肾三脏协同完成水液升降出入的调控。

《金匮要略》中同样有阴阳、精气学说的体现。阴阳学说主要体现在表里的判别上，《伤寒论》以三阴三阳之六经为立论点，《金匮要略》则以脏腑经络为立论点，此处经络与《伤寒论》之六经的意义不相同。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》言：“阳病十八，何谓也……阴病十八，何谓也？”《金匮要略·中风历节病脉证并治》言：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”《金匮要略》中以阳病指代经络所系的躯体病，以阴病则指代在里的脏腑病证。脏腑中脏为阴、腑为阳，所谓“脉脱入脏即死，入腑即愈”，又谓“病在外者可治，入里者即死”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》）。精气学说则体现在虚实的补泻上，所谓“虚虚实实，补不足损有余”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》），此为《黄帝内经》“实则泻之，虚则补之”的运用，亦为《金匮要略》调气的核心方法。

温病学主以精气学说为要，补外感热病诊疗之不足

温病学经典的兴起，是中医学在后世临床实践中的又一次重要发展。温病“病起于阳”，同属外感之病，其病邪多从口鼻而入，温热之性明显，传变迅速，易耗伤阴液。若仍沿用伤寒法度，则难以把握温病独特病象。故温病医家在继承《黄帝内经》和仲景学说的基础上，发展出戾气学说、卫气营血辨证和三焦辨证等思想，从而使外感热病、疫病诊疗更加完备。吴又可从疫病“触之者即病”“众人之病相同”等流行之象出发，提出戾气之说，突破了单纯六淫病因框架。后世温病医家又从风热、暑热、湿热、燥热等不同病象中归纳温邪特性，进一步明确温邪伤阴、传变迅速的致病特点。《温病条辨》列出“温病者：有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟”，又指出“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，强调温邪先犯肺卫、再及中下二焦，从新的病象中探寻独特病机、发展仲景辨证论治精神。

笔者认为，温病医家以精气学说为辨治之核心思想。温邪为阳热之邪，既能壅遏气机，又能耗伤阴津。卫气营血辨证，体现的是温邪引起的气之不同层次的病变。卫分证，是温邪郁遏卫气，卫外开合失常，故见发热、微恶风寒、少汗等；气分证，是邪热壅滞肺、胃、胆、肠等脏腑，气机宣降通降失司，故见壮热、咳喘、腹满、便秘等；营分证，是邪热深入营分，灼伤营阴，故见身热夜甚、心烦不寐、舌绛等；血分证，则热入血分，耗血动血，故见斑疹、出血、神昏等重证。温病从卫分至气分、营分、血分的传变，既是阳热之邪由浅入深的过程，也是阴津由轻到重、逐层耗伤的过程。由此看，“阴液存亡”往往关系疾病预后。

温病治疗由此形成鲜明特色，既要清解邪热，又要顾护津液；既要祛邪外出，又要调畅气机。叶天士所谓“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，正是分层论治、调畅气机、顾护精气思想的体现。银翘散、桑菊饮轻清宣透，清营汤清营透热，加减复脉汤、大定风珠滋养真阴，皆为温病学“调气、保津、护阴”治疗原则的实践应用。《温热论》开篇言：“辨营卫气血虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异。”此处所谓“同”，在于说明温病仍不离阴阳表里浅深的框架；所谓“大异”，则在于寒邪多郁遏阳气，温邪多化热伤阴，故温邪治疗须采用辛凉轻透、清气保津、透营转气、凉血散血等方法。《温热论》言：“热病，救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便。”温热伤阴，固当救阴；但湿热相合，湿遏气机、阳气不通，若仅以寒凉清热，湿邪不化则气机愈闭，反使热不得越、津不得布。故“通阳不在温”，是提醒医者不可见阳遏即妄投温燥；“利小便”，则是通过淡渗分消、宣通三焦，使湿有去路、热有外达。

温病学经典中，阴阳学说体现在对疾病传变与转归规律的把握上。温病医家以阴阳进退为核心，判断温病的病势。温病从卫分至气分、营分、血分的顺传过程，正是阳热之邪由浅入深、逐步亢盛，阴液由轻到重、逐层耗伤的阴阳消长过程。对于五行学说的传承则体现在“三焦”与五行系统的关联上。上焦对应肺、心包，分属金、火两行：肺为华盖属金，温邪上受，首先犯肺；心包属火，热性之邪可逆传心包。中焦属土，胃为阳明燥土，脾为太阴湿土，湿热之邪易于同气相求。下焦肝肾分属水、木：肾主藏精，为一身阴液之根；肝为木脏，赖肾水以滋养。温病后期热邪深入下焦，必耗伤肾阴，水不涵木则肝风内动。由此可以明晰温病之脏腑传变亦不离五行生克，如肺热壅盛（金）日久，可耗伤胃阴（土），此谓“子盗母气”；胃热炽盛（土）日久，可下汲肾阴（水），此谓“土不制水”等。总的来说，温病学经典对《黄帝内经》的发挥，为外感热病、传染病、感染性疾病的临床诊疗提供了坚实支撑，也进一步推动了中医经典的传承创新。（翟双庆 胡东森 北京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）