文仲渝从热、痰、瘀论治小儿腺样体肥大经验

腺样体又称咽扁桃体、增殖体，位于鼻咽顶壁与后壁交界处，是儿童重要的免疫器官。学龄前儿童为腺样体病理性肥大的高发人群。此病以鼻塞、打鼾、睡眠呼吸困难、张口呼吸为典型临床症状，常继发于慢性鼻炎、鼻窦炎、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等疾病。长期张口呼吸还会导致“腺样体面容”形成，直接影响儿童的生长发育与颌面骨骼正常塑形。西医学对此病的主流治疗手段为手术切除与鼻用激素治疗，虽起效较快，但存在手术创伤、术后复发、激素依赖及激素副作用等诸多问题，临床应用受限。

腺样体多在儿童10岁后逐渐自然萎缩，中医药治疗的核心目标在于改善临床症状、延缓腺样体增生、避免手术干预。文仲渝系重庆市首届名中医，第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其深耕中医儿科临床、教学、科研领域40余年，结合小儿生理病理特点，深入剖析小儿腺样体肥大病机，首创“鼻痹”病名，认为鼻痹的形成主要与小儿生理病理特点及脏腑功能失调关系密切。在长期临床实践中，她谨守病机，运用自拟经验方宣肺散结通窍汤加减治疗本病，临床疗效确切，为小儿腺样体肥大的中医药治疗开辟了新思路、提供了新方案。

病因病机

鼻痹病位在鼻咽，病性属实。由于小儿“纯阳之体”“脾常不足，肺常虚”的生理特性，本病的发生多为外感六淫入里化热伤肺，肺失宣发，聚津为湿，湿聚成痰，痰久成瘀，热、痰、瘀聚集致颃颡受阻，鼻腔呼吸不利而出现鼻塞、打鼾、张口呼吸等症，其核心病机为“肺热夹痰夹瘀，阻塞气道”。痰与瘀既是脏腑功能失调产生的病理产物，又是加重鼻咽气机痹阻的致病因素，热、痰、瘀三者相互交织，壅塞气道，最终引发鼻塞、打鼾、张口呼吸等一系列症状。本病病位在肺（鼻），但与心、脾、肝、肾四脏功能失调密切相关。

与肺有关：小儿稚阴稚阳之体，藩篱疏薄，皮毛不固，又肺属娇脏，其位最高，开窍于鼻。小儿鼻窍狭窄，黏膜娇嫩，难以抵挡外邪，再则儿童寒温不能自理，若过温过凉，外感六淫之邪乘虚从皮毛或口鼻而入，首先犯肺。清代医家叶天士云：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”小儿正气不足，反复感受六淫之邪，六淫之气易化热化火，灼伤肺津，炼津成痰，痰久成瘀，阻滞鼻道，肺失宣肃，气机受阻发为鼻痹。

与脾有关：小儿生理特点为“脾常不足”，脾胃娇嫩，运化力弱。若因饮食不节、家长喂养不当，脾胃受损，脾失运化，食滞中焦，积久化热，母病及子，热邪上熏，热灼肺津，肺失清润，津液凝聚为痰，阻塞鼻窍，引发鼻痹，病情缠绵难愈。

与心肝有关：小儿生理特点为“肝常有余”，肝主疏泄，调畅全身气机。若小儿情志不遂，如所欲不遂、哭闹不止、烦躁易怒、长期压抑等，易致肝气郁结，气机不畅。“气有余便是火”，肝郁日久化火，形成肝火内炽之象。心肝之火循经上逆，首先犯肺。肺为娇脏，不耐寒热，心肝之火熏灼肺金，致肺失清肃，肺气上逆，同时灼伤肺津，炼液为痰。与此同时，肝气不舒，气机郁滞，气滞日久，血行不畅，又致瘀血内停。热、痰、瘀三者相互搏结，壅阻鼻窍，致使鼻窍气机不利，脉络瘀阻，气血津液运行失常，最终形成鼻窍闭塞之“鼻痹”。

与肾有关：肾为先天之本，藏精主水，统摄一身之阳气，为脏腑阳气之根本，对全身脏腑功能起着温煦、激发、推动作用。小儿有“肾常虚”的生理特点，若后天调护失宜、久病损耗，易致肾阳亏虚更甚。肾阳为一身阳气之根，肺主一身之气且依赖阳气以温煦卫外。肾阳不足不能温煦肺脏，肺卫不固，腠理疏松，易受六淫邪气侵袭。外邪反复犯肺，肺失宣降，鼻窍通调失常，邪气久羁鼻窍，阻滞脉络、壅塞气机，日久形成鼻痹。同时，肾阳不足致水液代谢失常，水湿聚痰，痰浊上泛鼻窍；阳虚血行无力，瘀血内生，痰瘀互结鼻窍，加重壅塞，使鼻痹缠绵难愈、反复发作。

综上，文仲渝认为，小儿鼻痹可从病因、病机、病位及证候虚实四方面系统归纳。病因以风、热、痰、湿、瘀为核心，多由内外因素共同作用引发。病机关键在于肺热夹痰夹瘀壅结鼻道，导致肺失宣降、鼻窍通调失常。病位主要在肺与鼻，同时与脾、肝、肾三脏功能失调密切相关。证候属性多为本虚标实，本虚为小儿肺脏娇嫩、脾常不足、肾常虚的生理特点所致正气亏虚，标实则为风邪侵袭、郁热内生、痰浊壅滞、湿浊内阻、瘀血阻滞等病理因素互结鼻窍，共同导致鼻痹发生与反复发作。

用药经验

治疗上，文仲渝紧扣核心病因病机，自拟宣肺散结通窍汤，并根据患儿具体症候随证加减，临床疗效确切。药物组成：麻黄、杏仁、细辛、藁本、金银花、连翘、菊花、苍耳子、辛夷花、黄芩、皂角刺、丹参、荔枝核、橘核、半夏、玄参、浙贝母、鳖甲、僵蚕、甘草。本方立足病机、配伍精当，集宣肺清热、化痰散结、活血化瘀、通窍利气于一体，层层递进、标本兼顾。

宣肺通窍，开肺气之门户：邪犯于肺、肺失宣发为发病始因，故以麻黄、杏仁、宣肺利气，恢复肺气宣降功能；肺开窍于鼻，肺气不宣则鼻窍不利，配伍苍耳子、辛夷花、细辛、藁本辛温通窍、疏利鼻道。诸药相伍，使肺气得宣、鼻窍得通，为祛邪开路。

清热泻火，清解肺经伏火：小儿体属纯阳，受邪后易化热化火，故以黄芩、金银花、连翘、菊花清热泻火、解毒散邪，直清肺经伏火，兼清三焦余热，杜绝热邪炼津成痰、灼血成瘀。

化痰软坚，消散痰浊积聚：热烁津液则成湿成痰，痰湿互结于鼻咽是本病的重要病理环节，故以半夏、浙贝母、僵蚕、玄参化痰软坚、散结消滞，化解鼻咽部痰浊积聚，消除局部壅滞。

理气散结，疏解肝郁痰结：小儿肝常有余，肝气夹痰聚结鼻窍可加重痹阻，故以橘核、荔枝核理气散结、疏解肝郁，使气机调畅、痰结得散。

活血化瘀，通络散结通窍：小儿反复外感，热痰交织、日久成瘀，瘀阻鼻窍则气道闭塞，非单纯软坚散结可解，故以丹参、皂角刺、鳖甲活血化瘀、通络散结，药力直达病所，消散鼻咽瘀阻，打通气道。

甘草调和诸药，缓和方中辛温、寒凉之品的药性，使全方寒热平和、升降有序，无伤正之弊。全方诸药配伍，共奏宣肺消肿、散结通窍之功，使肺气宣发、气机通利、鼻窍通畅，痰热瘀邪尽除。

临床可根据患儿具体症状灵活化裁，精准施治。如鼻塞甚者，加羌活、石菖蒲增强辛温通窍之力，快速缓解鼻阻；咳嗽明显者，加紫菀、百部润肺止咳、降气化痰，兼顾肺之娇性；频繁清嗓者，加木蝴蝶、青果利咽生津、润燥开音，改善咽部不适；汗多易外感者，加南北沙参、黄芪、防风、白术益气固表、养阴生津，扶正祛邪，减少外感复发；纳差、便溏者，加炒三仙、砂仁、薏苡仁健脾和胃、化湿止泻，同时酌情减少方中寒凉药物用量，避免损伤脾胃。本病疗程一般为1~2个月，坚持辨证用药，临床收效显著。

预防与护理

文仲渝强调，小儿鼻痹的治疗并非单一的药物施治，日常调护尤为重要。其核心原则为培补正气、减少反复呼吸道感染、积极治疗原发病，做到未病先防、防微杜渐、已病防变，从根本上降低本病的发病及复发概率。

饮食调护：少食海鲜、辛辣刺激、牛羊肉及油炸食品，避免滋腻生湿、助火生痰；过敏体质患儿需严格规避过敏食物，防止诱发鼻咽黏膜水肿，加重鼻窍阻塞。

起居调护：规律作息、顺应四时气候变化，及时增减衣物，避免熬夜及寒温失调，减少外感六淫之邪的机会。

情志调护：保持小儿情志舒畅，避免长期情志不遂，防止肝郁化火，加重病情。

脏腑调护：对于脾虚厌食的患儿，以调理脾胃、补益中焦为重点，通过“培土生金”之法增强肺卫之气，固护肌表；肾为先天之本，主司人体阳气，注重养护肾阳，使阳气充足、正气内存，提升机体抗邪能力。

验案举隅

刘某，男，6岁，2025年3月22日初诊。主诉：反复鼻阻、呼吸不畅、夜间打鼾3年。患儿素体易外感，反复流涕、鼻阻、打鼾，且夜间打鼾、张口呼吸渐明显。经某医院鼻腔镜检查，确诊为腺样体肥大，建议手术摘除腺样体，家长因顾虑手术风险，遂来寻求中医诊治。刻下症见：咳嗽，鼻阻伴少许脓涕，喉间有痰、不易咳出，夜卧不安、张口呼吸，所有睡眠姿势下均有明显鼻阻及打鼾，常需高枕侧卧才能入睡。纳食欠佳，口有异味，大便稍干结、2日一行，小便稍黄。查体：咽部发红，扁桃体明显肿大。舌淡黯红，苔黄腻，脉数。

西医诊断：腺样体肥大。

中医诊断：鼻痹（痰热夹痰夹瘀证）。

治法：清热化痰，消肿散瘀，宣肺通窍。

处方：麻黄3g，杏仁6g，细辛2g，金银花8g，连翘8g，菊花8g，苍耳子8g，辛夷花8g，黄芩6g，皂角刺10g，橘核10g，荔枝核10g，丹参6g，半夏6g，玄参8g，浙贝母8g，鳖甲8g，僵蚕6g，炒神曲10g，甘草3g。免煎颗粒，14剂，每日1剂，分3次服用。并嘱注意保暖，避免受凉感冒；忌食生冷、油腻、海鲜之品；控制活动量，避免出汗过多诱发外感。

14剂后复诊，打鼾症状已明显好转，守上方根据患儿症候稍事调整，继续服药治疗。近2个月后，患儿鼻阻、打鼾、咳嗽等症状完全消失，睡眠及饮食恢复正常，随访未见复发。（袁超 重庆中医药学院附属第一医院）

注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。