甘遂治疗癌性胸水的用药法度

恶性胸腔积液是中晚期恶性肿瘤的常见并发症，多由肿瘤细胞直接侵犯胸膜，或由其他部位的肿瘤转移至胸膜及纵隔淋巴结，导致毛细血管通透性增加、淋巴回流受阻，进而引起液体潴留，严重影响患者的生活质量和预后。针对恶性肿瘤所致的局部胸腔积液，现代医学多采用对症治疗，如胸腔穿刺引流、胸腔灌注化疗、胸膜固定术等手段。尽管新型局部治疗药物及胸腔镜技术不断进步，但由于复发率高、疗效维持时间短，加之灌注化疗、靶向治疗、免疫治疗等所引起的严重并发症，以及长期反复胸水引流导致的胸膜感染等问题，恶性胸腔积液的治疗效果仍不理想。中医药在治疗恶性胸腔积液方面，具有药力和缓、疗效持久、标本兼治等优势，临床应用广泛。

上海中医药大学附属市中医医院主任医师田建辉，以“扶正治癌”学术思想为指导，长期致力于恶性肿瘤复发与转移防治研究。他悬壶三十余载，对恶性肿瘤及其合并症的诊疗见解独到，主张“调神治癌”与“通以治癌”，认为“形、气、神”三者的畅通是维持人体生理稳态的关键。临证擅用经方、时方治疗顽疾，处方紧扣病机，执简驭繁，收效显著。笔者现总结田建辉重用甘遂治疗恶性胸腔积液经验，分享如下。

甘遂运用经验

甘遂，《神农本草经》载其“味苦寒，主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道”，取其苦寒迅利，攻坚破结之性，可疏通十二经，直达水气凝结之所。《本草衍义》谈及：“此药专于行水，攻决为用，入药须斟酌。”《本草蒙筌》云：“水结胸中，非此不解……凡用斟酌，切勿妄投。”刘河间论：“必察病属湿热，有饮有水而元气尚壮之，乃可一施耳。不然祸不旋踵矣。”可见历代医家在运用此药时，皆谨小慎微，斟酌思虑，唯属实热伏饮且元气尚壮者，方可“留者攻之”。

田建辉临床尤擅运用经方，赞其短小精悍、药简力专，投予得当则效如桴鼓，甚有痼疾顽症，辨证精准，亦可一试。然甘遂、大戟、芫花等虎狼之药，临床医师多畏之性烈而避之不用，实则大陷胸汤证临床中并非少见，若畏首畏尾，将其束之高阁，力求稳妥，恐失历代医家更迭传续之本心。田建辉深谙张仲景疗悬饮、癖饮之经旨，如遇实热结胸之沉疴痼疾，谓其有故无殒，能补偏救弊，当用则用，并结合自己临证体会，着力发挥。

第一，甘遂之用，看准时机。停蓄泛滥之败水，非中土所能运化，必当泄土气以行隧道，故凡因水饮实邪，且素体元气壮实者，可以参用，两者缺一不可。除此之外，田建辉认为，此药量若不至，则力量不达，水饮难下，闭门留寇，使用时务必循序渐进，衰其大半，中病即止，配伍扶正之品，防止峻烈伤正，谨守用药法度。

第二，甘遂之禁，虚虚之戒。未离乎真气且坚土能制化之水，必当损有余而补不足，断不可见水泄水，不知其要。诚如刘河间所言：“然非症属有余，只因中气衰弱，小便不通，水液妄行，脾莫能制，误用泄之之品益虚其虚，水虽暂去，大命必随。”人命至重，有贵千金，甘遂一药，虽投之得当，非寻常药物所能及，但临证应用仍需格外谨慎。

验案举隅

马某，女，52岁，2023年5月7日初诊。主诉：卵巢癌术后1个月余。现病史：2023年3月15日患者因“绝经后阴道出血伴腹痛7月余”于当地医院完善相关检查。腹部B超提示：右侧附件区低回声病灶，大小为2.9cm×1.4cm，考虑恶性肿瘤；下腹部网膜处多发实性结节，考虑转移。肿瘤指标：CA125为489U/ml；人附睾蛋白4为279pmol/L。2023年4月3日于某医院行卵巢癌手术，术后病理示高级别浆液性癌，腹主动脉旁淋巴结转移，后于2023年4月28日行第一程化疗。2023年5月6日胸部CT提示：双侧胸腔积液，伴两肺下叶部分不张；纵膈内见多发小淋巴结；右肺上叶钙化、纤维条索影；肝内低密度灶，腹水。目前胸水引流中。现症见：左胁肋及下腹部至左肩窝处攻冲作痛，心下疼痛，疼痛剧烈时寐艰；咳痰色白；恶心呕吐，纳谷欠馨；大便艰行；苔黄厚腻，水滑舌，脉沉滑有力。

西医诊断：卵巢恶性肿瘤术后。

中医诊断：癥瘕（正气亏虚，癌毒内伏）；悬饮（痰水热毒，壅滞上焦）。

治法：攻逐水饮，泻热破结。

方用大陷胸汤合葶苈大枣泻肺汤加减：大黄9g，甘遂3g，芒硝3g，泽漆30g，猫人参30g，葶苈子30g，大枣15g。14剂，日1剂，水煎，早晚分服。忌食辛辣刺激。

5月28日二诊：服上方后，痛减。胃脘胀满，夜寐欠安，大便可解，解之乏力，咳痰量多色白。苔厚腻，水滑舌，脉沉滑有力。上方甘遂增至6g。14剂，煎服法同前。

7月2日至10月22日患者家属代诊，视频问诊。上方甘遂增至12g，加当归9g。期间嘱以饮食及用药注意事项及定期随访。

11月26日三诊： 患者间断服用上方。11月7日复查胸部及全腹部CT，均未见明显异常。刻下：夜寐欠安，晨起头痛，易感外邪，双臂后展不利，拟行贝伐珠单抗治疗。舌苔白腻，舌质淡暗，脉沉弱。治宗原法，上方去甘遂，续进14剂。胸水已除，秽浊荡涤，邪去势孤，不足为惧，残存爪牙，务必中病即止，不可更服。

随访至今，患者夜寐转安，精神转佳，无明显不适。

按 恶性胸腔积液属中医学“悬饮”范畴。对于脾虚无力运土所致的水饮内停，《伤寒杂病论》载“病痰饮者，当以温药和之”，当择其本而治。对于阳郁不通所致的水饮内停，叶天士在《温热论》中云“通阳不在温，而在利小便”，通其道而治。一攻一补，一利一和，看似医家“执乎两端”，实则寒温不是目的，流通才是。《素问》曰：“升降出入，无器不有。”天地万物时刻处在动态变化发展中，《易经》云：“穷则变，变则通，通则久。”治疗本质也无非是通过施以疏通、和解、转枢之法，令气血津液周流无阻，升降出入复常，从而达到阴阳自和、身清神安之目的。在临证诊疗过程中，若能不拘常法，知常达变，以“通”法着眼，并从“形、气、神”三个维度去揣度思量，或许能取得更满意疗效。

从标从本，首当明辨。《素问·标本病传论》云：“夫阴阳逆从，标本之为道也。”一者本也，百者标也，懂得标本、阴阳、逆从的道理，是治验得效的重要前提，亦是临床医生执简御繁的便捷途径。后又云：“先中满而后烦心者治其本……小大不利治其标，小大利治其本。”盖治本者十有八九，唯中满及小大不利者，分清轻重缓急，急者当先治其标。察今之患者，心下疼痛、小大不利、苔黄厚腻、寸脉沉滑有力，乃为水热互结之结胸证的典型，符合“先病而后生中满者治其标”之准则，虑患者体质壮实，当予治标之法，速而决之。

田建辉认为，“正虚伏毒”是恶性肿瘤的核心病机，肿瘤患者往往在接受多种治疗手段如手术、放化疗、靶向及免疫治疗后，耗伤正气日久，势必元气亏损，而成正虚邪恋、本虚标实之证，故多从本而治。但亦有患者就诊时一派邪实壅盛之象，如此一味施以补法，则有失偏颇，邪毒不除，痰饮不去，阻塞经隧，恐生他变。以行消之品，不专事温补，亦可谓“治病必求于本”。

单刀直入，急者急治。本案患者初诊时苦于“心下、胸胁作痛”，乃为水饮所害。而此离经之水，与濡养人体“水谷精微”之水迥异，一则不能化液化血，二则不能归经为败水，三则不能与真气相合。为污为浊，或溢或结，滞而化热，郁而酿毒，中土亦不能运化转枢，遂以泻肺之品宣水谷道，乃为治标权宜之法。诚如王慰伯所言：“大病如大敌，必须集中兵力，挫其锐气。”待邪气方侵，正气未夺之际，应及早攻病达邪，切勿坐失时机，善痛贻患。此即不用“以土制水”而偏“攻逐水饮”的原因。甘遂性擅于此，《本草从新》载其：“能泻肾经及隧道水湿，直达水气所结之处，以攻决为用，为下水之圣药。”故而重用以求其功。详勘仲景《伤寒杂病论》甘遂之用共四方五处。

大陷胸汤、甘遂半夏汤、大黄甘遂汤等方，皆为治疗水饮实邪而设。本例病机在于水饮失运，泛溢壅遏，形成离经败水，停聚于心下、胸胁。水饮郁肺，则见虚满喘咳；水饮郁肝，则见胁下痞满，痛引少腹。上焦本为脾肺太阴所主，乃化生阴津之所，今因水饮实邪碍阻，失于宣降，肺气不利而咳嗽咳痰，中气不利而传导失常，致呕逆、纳差、大便艰行。苔黄厚腻、脉沉滑有力，为实热之征。肿瘤患者病因复杂，积年累月，然当前主要矛盾当责于胸胁水饮。饮邪不去，则正气不支，经隧不通，故攻逐水饮首当其要。田建辉予大陷胸汤泻热破结，合葶苈大枣泻肺汤攻逐水饮，佐以泽漆、猫人参等治标之品，行水消肿，化痰止咳。祛邪务尽，善后务细。今荡涤水饮以复水谷之道，水饮余邪已去大半，机体水液气化通路渐复。

《神农本草经疏》强调：“甘遂性阴毒，虽善下水除湿，然能耗损真气，亏竭津液。”因此，达邪外出后务必重视善后调养。停痰宿饮实属“本虚标实”之证，其病因病机主要为肺之宣降失司、脾胃运化失常、肾之气化失职，致水液输布失常，阳不化阴，聚而成饮。扶助正气是后续治疗的核心要义。田建辉嘱患者快利后“糜粥自养”，借谷气以补养正气。（李佳轩 罗斌 杨蕴　上海中医药大学附属市中医医院）

注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。