从正虚痰凝饮伏辨治老年性咳喘

老年性咳喘是老年人因多种基础疾病所致的一种临床症候群，以反复咳嗽、咳痰、气短、喘息为主要表现，临床多见，严重妨碍老年患者的日常生活。其常见病因包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等。由于老年患者肺功能自然衰退，气道清除能力下降，加之常合并多种慢性基础疾病，咳喘易反复发作，急性加重时甚至可迅速诱发呼吸衰竭。目前西医治疗以支气管扩张剂、吸入性糖皮质激素、抗生素及氧疗为核心，但长期应用存在一定局限。

中医认为，老年性咳喘多属肺胀、咳嗽、喘证等范畴。中医药治疗本病具有一定优势，不仅能迅速控制急性期症状，更可扶正固本，减少急性加重的发作频次。笔者在临床诊疗中发现，本病多属肺脾亏虚、痰凝饮伏为患，治以补肺健脾、化痰蠲饮之法，每获良效。现分享验案一则，以飨同道。

唐某，女，96岁，2026年4月7日初诊。主诉：反复咳嗽、气喘3年余，加重1周。现病史：患者3年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，严重时伴胸闷、气促、呼吸困难，曾于当地医院呼吸危重症医学科就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，予镇咳、平喘、抗感染、祛痰等对症治疗，并长期口服复方甲氧那明胶囊、复方甘草口服溶液、阿奇霉素片、氨溴索分散片、右美沙芬片等药物，配合雾化吸入，咳嗽、气喘症状可暂得缓解。1周前患者因吹风受凉，咳嗽、气喘再次加重，咳白痰，胸闷气促，喘息明显，夜间咳嗽剧烈，难以入眠，纳食欠佳。于呼吸危重症医学门诊复诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，仍予镇咳、平喘、抗感染、祛痰及雾化等常规治疗，但症状改善不显，咳嗽、气喘反复发作，严重影响日常生活。现为求中医药治疗，遂来就诊。刻下症： 神志清，精神疲倦，咳嗽阵作，咳声连绵不绝，咳白痰，气喘，胸闷气促，困倦乏力，纳少，寐差，大便偏干、量少，小便频数。舌淡红，苔薄少，脉弦略滑。

诊断：肺胀（肺脾亏虚，痰凝饮伏）。

治法：补肺健脾，化痰蠲饮。

处方：黄芪15g，太子参15g，麦冬15g，北沙参10g，桂枝5g，茯苓15g，白术10g，浙贝母10g，桔梗5g，蒸陈皮10g，蜜紫菀10g，蜜枇杷叶15g，干姜5g，醋五味子5g，佛手10g，炙甘草3g。5剂，日1剂，水煎，饭后温服。

4月18日二诊： 患者服上方后，咳嗽、咳痰明显减少，气喘、胸闷显著改善，遂停用西药，未见症状反复。今日复诊，患者步入诊室，面容平和，就诊期间未闻咳嗽。刻下以失眠、纳呆、困倦乏力为主诉。上方去北沙参，加党参10g、炒鸡内金10g、山药15g。7剂，煎服法同前。

后随访，患者咳嗽、气喘未见明显发作，诸症平稳。纳食改善，困倦乏力好转，唯睡眠一般。考虑患者年逾九旬，先后天皆已亏虚，正虚易感，嘱其日常调养与治疗当徐徐图之，久久为功，定期随访调治，不适随诊。

按 本案患者年逾九旬，高龄之体，五脏六腑机能皆已衰退，正气自不待言。慢阻肺迁延三载，反复咳喘，其根本在于正气虚损。

初诊时值外感引动，属急性加重期。观其证候：咳嗽剧烈，咳声连绵，气喘气促，胸闷，此肺气上逆之象；咳吐白痰，脉滑，乃痰饮内伏之征；精神疲倦，困倦乏力，纳食欠佳，显系中州脾土虚弱，运化无权，气血生化乏源；大便偏干，似有热象，实因肺气虚损，宣降失司，大肠传导无力，加之津液不布所致；小便尿频，亦与肺、脾、肾三脏气化失司、水液代谢紊乱相关。舌淡红，苔薄少，提示气阴已有不足，而非实热内盛。故此证之核心病机，乃肺脾亏虚、痰凝饮伏。

素体肺气虚弱，卫外不固，脾虚不运，酿生痰湿，痰饮伏藏于肺，成为夙根。复因感受风凉外邪，引动伏饮，内外相因，肺气壅塞，宣肃失职，上逆为咳为喘。此即《黄帝内经》“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”之谓。高年正虚，抗邪无力，故虽经西药常规镇咳、平喘、抗感染、祛痰等法干预，其症仍改善不显。盖西药多治其标，未能扶助已衰之正气，亦难彻底蠲除深伏之痰饮。故中医治疗高龄慢阻肺急性加重，不可仅见咳治咳，专事攻伐，而当明辨标本缓急。急则治其标，固需降气化痰平喘；然尤须顾护其本，即补益肺脾、扶助正气。如此方能托邪外出，杜绝痰饮再生之源，使已发之证得解，未发之机得安。

基于上述病机分析，本案确立补肺健脾、化痰蠲饮之治疗大法。所拟处方看似平实，然法度严谨，熔补、健、宣、化、敛、通于一炉，充分体现扶正与祛邪兼顾、治本与治标同施之学术思想。

方中黄芪、太子参为君，直补肺脾之气。黄芪性温味甘，归脾肺经，为补气之圣药，善补肺气而固卫表，既能大补脾肺之气以振颓废之气化，又能实卫气以御外邪。太子参补气生津，其性平和，补而不燥，尤宜于气阴两伤之证，与黄芪相伍，增强补气之力，且兼顾阴津。

臣以白术、茯苓、蒸陈皮，从四君子汤之意化裁。白术健脾燥湿，助运化以杜生痰之源；茯苓甘淡渗湿健脾，导水湿下行，使痰饮有出路；蒸陈皮理气调中、燥湿化痰，气行则痰饮自消，且防补益之品壅滞气机。三味合用，直指脾虚生痰之核心环节，寓培土生金之深意。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾气健运，则水谷精微得以正化，痰饮无由而生，肺金自得清宁。

佐以干姜、桂枝，此仲景温化痰饮之要药。干姜辛热，善温脾肺之阳，散寒化饮；桂枝辛甘温，能温通经脉、助阳化气，以逐饮邪。二药合用，振奋阳气，使阳光普照，阴霾自散，痰饮得温乃化。复佐浙贝母、蜜紫菀、蜜枇杷叶，以化痰止咳。浙贝母化痰散结，尤善化黏痰；紫菀、枇杷叶蜜炙后润肺止咳之功更佳，质润而不燥，能降肺气，止喘咳。桔梗为使，载药上行，宣通肺气，利咽祛痰，其性升提，与枇杷叶、紫菀等降逆之品相配，一升一降，调畅气机，复肺之宣肃。麦冬、北沙参养阴润肺，既可防温燥之品伤及肺之娇脏，又可补充久咳耗伤之肺阴，且于舌苔薄少之证尤宜。醋五味子敛肺滋肾、止咳平喘，与诸宣散化痰及干姜、桂枝等品同用，有散中寓收之妙，防耗散肺气太过。佛手疏肝理气、和胃化痰，佐助陈皮调畅气机，兼顾肝木与脾胃之克侮关系。炙甘草调和诸药，兼能补中益气。

全方共奏补肺气、健脾胃、化痰蠲饮、止咳定喘之功，扶正而不留邪，祛邪而不伤正，故能取效。

二诊时，患者服上方5剂后，咳嗽、咳痰明显减少，气喘、胸闷显著改善，疗效昭彰，且自行停用西药，此即中医药针对病机核心治疗的优势体现。患者步入诊室，面容平和，未见咳嗽发作，说明肺气壅逆、痰饮扰肺之标急已十去七八。此时病机重心已由痰饮伏肺之实邪，转向肺脾亏虚之正虚为本。刻下患者所苦，集中在失眠、纳呆、困倦乏力，此乃邪势已衰而正虚未复之象。脾虚则运化失司，故纳呆乏力；气血生化不足，心神失养，加之肺病日久，子病及母，土不生金，金不生水，水火不济，亦可致眠差。故随证治之，调整处方。去北沙参免其碍胃，加党参以增强益气健脾之功。党参较太子参偏温，补气之力更专，直入中焦，振奋脾阳。加炒鸡内金健脾消食，磨谷醒脾。加山药甘平，归脾、肺、肾三经，补脾养胃，益肺生津，兼能固涩，与党参、白术、茯苓等合用，补脾之力更增，并可顾护肾气，防久病及肾。虽未专门加入安神之品，然脾胃为气血生化之源，中焦健运，气血充足，心神得养，神安则寐自安。故以培补脾胃为善后康复之要务。

本案治疗从整体出发，注重治病求本。透过咳、喘、痰等表象，洞察其背后潜藏之肺脾亏虚根本，尤以患者96岁高龄，本虚之甚，非一般可比。若一味攻邪，滥用麻黄、葶苈子等峻猛之品，或苦寒清解之药，纵使一时咳喘稍平，必然大伤元气，致邪去正衰，甚则变证丛生。本案方中补气健脾之药居其大半，温化与化痰之品为辅，正是紧扣正虚为本、邪实为标之病机，扶正以祛邪，故能取得显著而持久的疗效。

其次，本案深刻体现培土生金法在肺系疾病中的运用。肺属金，脾属土，土能生金。肺气虚损，久而不荣，每与脾气虚弱并存。脾虚不运，一则气血生化乏源，肺失濡养；二则水湿停聚，聚生痰饮，上渍于肺。故治疗肺病，特别是慢性肺病，不可忽视脾胃。

再次，本案治疗老年慢阻肺急性加重期，注重三维动态辨治策略。于时间维度，准确把握急性期与缓解期之动态转换，及时调整攻补之主次；于空间维度，把握肺、脾、肾三脏之关联，以中焦脾胃为枢纽，上下同调；于用药维度，讲究刚柔相济、散敛并用。

此外，慢阻肺等高年虚损之疾，如朽木复壮，非旦夕可功。当以丸散膏丹缓缓调养，或长期煎药调理，固本培元，冀能带病延年，提高生存质量。故当徐徐图之，久久为功。（刘红喜 广东省深圳市人民医院）

注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。