杨震从相火理论治特鲁索综合征

特鲁索综合征是一种与恶性肿瘤相关的副肿瘤综合征，其核心机制为肿瘤激活凝血系统，引发系统性血栓形成及脑梗死等神经系统病变。作为难治性疾病，该病西医治疗以抗凝为主，但疗效有限，患者预后差，生存期短。

本病归属于中医学“中风”范畴。国医大师、陕西省西安市中医医院主任医师杨震基于“相火理论”，采用三甲复脉汤加减治疗1例肺腺癌伴骨、脑转移的特鲁索综合征相关脑梗死患者，以滋阴壮水、增液行舟、润燥息风通络为主要治法。治疗后，昏迷患者得以清醒回神，症状明显改善，临床疗效确切。现将其诊疗过程整理如下，以供同道参考。

易某，女，85岁。主因“反应迟钝、左侧肢体无力1天”于2024年10月12日入住某三甲西医医院。患者入院1天前无明显诱因出现反应迟钝，持续1～2小时好转。其间共发生2次进食后吞咽动作缺失，伴双下肢无力、言语含糊。随后逐渐出现左侧上下肢活动障碍，不能下床，问答不切题，并伴有尿失禁及大便不成形。急行颅脑MRI平扫、弥散加权成像（DWI）及磁共振血管成像（MRA）示：左侧小脑蚓部、左侧内囊后肢、双侧半卵圆中心多发脑梗死（超急性期）。血常规示血小板计数正常，纤溶试验示D-二聚体1.62mg/L。临床诊断为急性多发脑栓塞，考虑“特鲁索综合征”。既往史：患者有“肺腺癌伴骨、脑转移”病史6年余，近半年接受分子靶向药物治疗6次，过程顺利。3年前诊断“急性脑梗死”1次，1年前再次出现左侧肢体无力，头颅核磁共振诊断为“急性脑梗死”，经对症治疗后均有好转。神经专科查体：重度意识模糊，瞳孔等大等圆，对光反射及调节反应存在。左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅲ级，左下肢感觉稍减退，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。入院西医诊断：①急性多发脑梗死；②左肺恶性肿瘤（腺癌）；③骨继发恶性肿瘤；④脑继发恶性肿瘤。入院后给予低分子量肝素6000U皮下注射，每日2次，抗凝治疗，并辅以改善循环、营养神经等对症处理。抗凝治疗2天后，患者出现口腔黏膜及上消化道少量出血，遂停用抗凝治疗，予护胃、抑酸、补液及营养支持等处理。患者为鼻饲状态，左下肢肌力较前好转，但上肢肌力仍差，仍处于重度意识模糊状态，院方遂邀请杨震会诊。2024年10月17日初诊，患者面色晦暗，精神萎靡，意识模糊。近3个月来纳差、乏力明显，形体羸瘦，肌肤呈鱼鳞甲错状，近2个月体重较前减轻约1.5kg。大便干结，1～2日一行。神经专科查体同前。舌尖红，苔薄稍黄；革脉，左寸脉大。

西医诊断：急性多发脑梗死；左肺恶性肿瘤（腺癌）；骨继发恶性肿瘤；脑继发恶性肿瘤。

中医诊断：中风（肝肾阴虚，心火旺盛，肝气郁结）。

治则：滋阴壮水，增液行舟，润燥息风通络。

方以三甲复脉汤合生脉散、增液汤、四物汤加减：西洋参15g，玄参15g，麦冬15g，杭白芍15g，生麦芽15g，炒麦芽15g，佛手15g，阿胶12g（烊化），五味子12g，鳖甲12g（先煎），龟甲12g（先煎），生牡蛎12g（先煎），川贝母12g，丹参12g，桃仁12g，火麻仁6g，熟地黄20g，枸杞子20g，砂仁8g（后下），大枣3枚。5剂，水煎服，日1剂，早晚分6次鼻饲。用药后患者神志逐渐转清，效不更方，继用5剂。

10月27日二诊：患者服药后精神较前好转。自10月23日起，神志逐渐转清，现已能正常与人交流，对答切题。大便次数增多，每日2～4次，质呈糊状，腹部无不适。睡眠欠佳，时有汗出，咳嗽，痰量不多，为少量丝状白色泡沫样痰，咯吐不利，纳谷不馨。舌边尖红，苔薄白，舌下络脉Ⅱ°迂曲，脉沉弦，寸脉涩，关尺脉革。神经专科查体：意识清楚，左上肢肌力由Ⅰ级恢复至Ⅱ级，左下肢肌力由Ⅲ级恢复至Ⅳ级，左下肢感觉稍减退，余查体同前。辅助检查：复查颅脑MRI平扫+DWI+MRA较前总体变化不著，建议继续随诊观察。血常规示血小板计数正常，纤溶试验示D-二聚体由1.62mg/L降至1.3mg/L。上方加当归20g、桂枝8g，7剂，水煎服，日1剂，早晚分6次鼻饲。

11月3日三诊：患者神志清晰，精神状态较前大为好转，与人交流时眼神专注，对答自如。大便次数增多，每日3～4次，质呈糊状，腹部无不适。近3日胃潴留较为明显，汗出较前减少，干咳，睡眠好转，但仍纳谷不馨。舌质淡，边尖稍红，舌苔薄白，脉沉弱濡涩，关脉革。神经专科查体：意识清楚，左上肢肌力由Ⅱ级恢复至Ⅲ级，左下肢肌力由Ⅳ级恢复至Ⅳ+级，左下肢感觉正常，余查体同前。辅助检查：血常规示血小板计数正常，纤溶试验示D-二聚体由1.3mg/L降至1.04mg/L。患者神志已清，昏迷状态得以纠正，病情趋稳，故暂予停用中药，继观后效。

11月14日电话回访：患者精神状态可。其间胃管中可见少量血丝，予护胃、抑酸、补液及营养支持等对症处理。

12月16日再次回访：患者精神状态尚可，病情平稳。

按 患者为老年女性，急性起病，突发偏瘫、吞咽障碍等神经功能缺损症状，伴重度意识模糊，结合辅助检查结果，可明确诊断为特鲁索综合征相关脑梗死。

李时珍《本草纲目》云：“脑为元神之府。”杨震认为，患者意识模糊伴肢体不用，当辨为“中脏腑”。其病因为癌病日久，体衰正虚，加之情绪焦虑，肝气郁结，郁久化热，形成郁热相火，煎熬津液；继而气血瘀滞，瘀而化热，发为瘀热相火；病邪久羁，耗伤肝、脾、肾三脏之阴，终致阴虚相火。瘀热伤阴，木郁生风，君相火升炎而上扰清窍，发为昏迷偏瘫。其病机关键在于癌病后期，郁热相火、瘀热相火、阴虚相火三者互为因果，邪热久羁，消烁真阴，邪热已去八九，真阴仅存一二，形成阴虚血瘀之证。

故治疗以阴虚相火为切入点，主方选用三甲复脉汤，滋阴壮水、润燥息风；辅以生脉散合增液汤，增液行舟、润肠通便，以治君相火升炎、心火旺盛、阴亏肠燥之标；合四物汤去川芎加丹参、桃仁，以养血化瘀、软坚通络，针对瘀热相火之结。三法并施，共奏滋阴潜阳、养血通络之效。药后患者神识转清，转危为安。

主方选用三甲复脉汤，出自《温病条辨》第十四条：“下焦温病，热深厥甚……三甲复脉汤主之。”第七十八条：“燥久伤及肝肾之阴，上盛下虚……甚则痉厥者，三甲复脉汤主之。”方中阿胶为血肉有情之品，滋养阴液以息虚风，为君药。重用杭白芍、熟地黄、麦冬壮水涵木，滋阴柔肝，同为臣药，共奏滋阴润燥、养血复脉之效。阴虚则阳浮，故以三甲（牡蛎、鳖甲、龟板）潜镇之品，滋阴潜阳，平肝息风，麻仁养阴润燥，此四味协助君、臣药加强滋阴息风之效，共为佐药。炙甘草补心气以复脉，与杭白芍相配酸甘化阴，以增强滋阴息风之力，为使药。本方旨在填补欲竭之真阴，平息内动之虚风，诸药合用，寓息风于滋养之中，真阴得复，浮阳得潜，则虚风自息。

配用生脉散，考虑到患者阴虚有热，用西洋参替代人参，补气养阴，清心火，生津液；麦冬甘寒养阴清热，润肺生津。西洋参、麦冬合用，则益气养阴、清心火之功益彰。五味子酸温，敛肺生津，收耗散之气。三药合用，一补一润一敛，益气养阴，敛肺生津，则气充而脉复。

《温病条辨》云：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。”故加用增液汤，方中玄参苦咸而凉，壮水制火，启肾水而滋肠燥；熟地黄养阴生津，增强玄参滋阴润燥之力；肺与大肠相表里，用甘寒之麦冬，滋养肺胃阴津以润肠燥。三药合用，养阴增液，补药之体作泻药之用，旨在增水行舟。

加用四物汤，方中熟地黄甘温中味厚质润，入肝、肾经，滋养阴血，补肾填精；当归甘辛温，归肝、心、脾经，为补血活血良药；白芍养血益阴。因患者阴虚，宜静不宜动，去走窜行散之川芎，加丹参、桃仁增强活血化瘀之功。

杨震强调，中医治疗危重病要有胆有识，临床治疗中善用经典名方，效如桴鼓。通过本案证实基于“相火理论”，从阴虚相火、郁热相火、瘀热相火三方面入手，经过精准辨治及遣方用药，有效挽救特鲁索综合征昏迷患者，改善血液高凝状态及中风后遗症，延长生存期，提高生存质量。（许蓓红 中共陕西省委机关门诊部　郝建梅 陕西省西安市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）