脑卒中后肩手之困 中医通络有良方

脑卒中后出现肩关节疼痛，伴有患侧手部肿胀、疼痛症状，进而导致肩手功能障碍，甚至出现严重痉挛，这一系列症状是脑卒中较常见的并发症，西医称作肩手综合征。

中医将肩手综合征归属为“痹证”“偏枯”范畴，其病机核心在于气血亏虚、脉络瘀阻，不通则痛。

中医认识

气血亏虚是根本原因。《临证指南医案·中风》云：“有年偏枯，是气血皆虚。”脑卒中急性期后，邪气渐减而正气亦伤，机体阳气亏虚，血脉推动无力，血行迟缓，形成气滞血瘀。

瘀血阻络是核心病理因素。《血证论》云：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”血脉不利、瘀血可引发水肿之症。瘀血与水湿停聚于肩臂手腕，不通则痛、不荣则肿，肩痛、手肿、皮温升高接踵而来。

经络不通是关键环节。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”气虚血瘀致使肩部气血运行失常、脉络痹阻，不通则痛。

肩手综合征分期

这种症状在脑卒中后2周到1年出现，根据其发展时间窗及不同表现，可分3期。

Ⅰ期（早期肿胀期）：肩部疼痛，可为自发痛或活动时疼痛加剧，肩关节活动受限；患侧手腕、手指明显肿胀，皮色发红，皮温升高；手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引起剧烈疼痛。此期是治疗的最佳窗口期，若及时干预，症状多可完全缓解。

Ⅱ期（后期萎缩期）：肩、手自发痛有所减轻，肿胀逐渐消退；皮肤开始萎缩，掌指小肌肉萎缩明显，手指活动范围明显受限，可呈“爪形手”畸形。此期病情已进入慢性阶段。

Ⅲ期（后遗症期）：手部皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全挛缩，关节活动度严重受限甚至固定，运动功能永久性丧失。

艾灸调理

艾灸治疗脑卒中后肩手综合征，主要通过刺激经络腧穴，以达温通经络、疏通气机之效，从而改善症状。艾灸时充分暴露患侧肩部及施灸部位，用点燃的艾条在患者体表、距离皮肤3厘米左右施行回旋灸。然后进行雀啄灸，即对准施灸部位，像麻雀啄食一样一上一下地灸。最后进行温和灸，在距离皮肤3厘米左右进行熏烤。脑卒中后患者肢体感觉功能减退，对温度感知能力下降，施灸时尤其需要注意控制温度。施灸者应将手指置于患者施灸穴位旁，以自己的手指感知温度，以温热舒适、皮肤潮红为度。

Ⅰ期（早期肿胀期）

选取肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷六穴，重在疏通经络、行气活血、消肿止痛。

《灵枢·经脉》记载手阳明大肠经“上肩，出髃骨之前廉”，手少阳三焦经“循臑外，上肩”，两经循行所过，正覆盖肩、肘、腕、手等肿痛部位，所谓“经脉所过，主治所及”。

肩髃为手阳明经与阳跷脉之交会穴，阳跷脉主宰着人体一身的阳气，在调节肢体运动方面发挥着关键作用，《针灸大成》曰“中风手足不遂……肩臂疼痛，臂无力，手不能向头”，为治肩部肿痛、上肢不遂之要穴。肩髎属手少阳三焦经，《针灸甲乙经》曰“肩重不举，臂痛，肩髎主之”。两穴一前一后，夹持肩关节，通利肩节、蠲痹止痛之功相得益彰。曲池为手阳明经合穴，《针灸甲乙经》言“肩肘中痛，难屈伸，手不可举，腕重急，曲池主之”，善行气活血、消肿止痛，对患肢红肿热痛尤为重要；《席弘赋》中指出“肩上痛连脐不休，手中三里便须求”，可见手三里是缓解肩周疼痛的常用穴位；外关为手少阳三焦经络穴，又是八脉交会穴，通于阳维脉，维系一身之阳，《铜人腧穴针灸图经》谓其治“肘臂不得屈伸，手五指尽痛不能握物”，正为患者手指肿痛、握物困难之症；合谷为手阳明经原穴，原气所发，通经止痛，六大主穴相配，局部与远端结合，阳明与少阳并举，共奏疏通肩臂经络、行气活血、消肿止痛之效。

Ⅱ期（后期萎缩期）

在Ⅰ期穴位基础上，加用足三里、气海、血海三穴。此期肿痛逐渐减退，而气血亏虚之本显现，肌肉萎缩、筋肉失养，调理宜通补兼施、标本同治。足三里为足阳明胃经合穴、胃之下合穴，《灵枢》有“合治内腑”之训，为古今公认的补气强壮要穴，灸之可健运脾胃、运化水谷精微，肌肤腠理、经脉得以濡养。气海为任脉要穴，《针灸资生经》誉其为“生气之海”，灸之大补元气、温运阳气，解决卒中后阳气亏虚、血脉推动无力之根本；血海属足太阴脾经，脾主统血，此穴善治血分诸疾，功能活血化瘀、养血生新。三穴相合，气血同调、标本兼顾，既扶正气之虚，又助瘀血之化，使萎缩之筋肉渐得濡养。

Ⅲ期（后遗症期）

在Ⅱ期基础上加用关元、命门、肝俞、肾俞四穴。此期病程日久，“久病为虚”“久病及肾”，手指挛缩、关节僵硬，乃肝肾亏虚、筋骨失养之候——肝主筋，肝血充则筋得濡润而挛急可缓；肾主骨生髓，肾精足则骨强髓充，调理重在培补肝肾、温阳固本。关元为任脉与足三阴经之交会穴，乃培元固本之要穴，灸之温补元阳、振奋阳气；命门属督脉，居两肾之间，为元气之根、命门真火所寄，灸之能温补肾阳、强腰壮骨。四穴与气海、关元相配，能阴阳并调，共奏补益肝肾、温阳固本、舒筋壮骨之功，以延缓挛缩进展、扶助正气。（谭妙青 胡采霞 吴遍  广东省中医院）