大黄䗪虫丸中大黄量不宜重

经方可泛指上古及历代经典医藉中记载的经典方剂，但通常所论经方特指东汉末年张仲景所著《伤寒杂病论》(后经宋代林亿等整理后分为《伤寒论》及《金匮要略》两书)中的方剂。在《伤寒论》中，立有397法113方，《金匮要略》中有398条205方。方证互涵，极为精严，方药不多，疗效显著，只要辨证精准，则效如桴鼓。现将笔者用经方治疗冠心病的一则案例，整理如下。

向某，男，58岁，2005年7月12日初诊。患者因心悸伴阵发性心痛1年多就诊。曾在多家西医院检查，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛及心律不齐，治疗无好转。做心脏彩超示：右心、左室扩大；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；主动脉轻度硬化；心律不齐。心电图检查：频发性房性早搏，2级室性早搏，2型房室传导阻滞。血压138/90mmHg，心功能3级。刻诊：头昏神疲，心悸，心累，胸闷，喘息咳唾，心前区时有隐痛，动则息促，腹满纳差，唇绀。舌质红，舌边有瘀点，脉沉弦而细。

此属中医胸痹、心悸范畴。症见神疲、舌红、脉细，为气阴两虚之候。治宜宣痹通阳，兼顾气阴。遂用瓜蒌薤白半夏汤合生脉饮加味。

处方瓜蒌实20g，薤白20g，法半夏10g，人参20g，麦冬20g，五味子15g，丹参20g，檀香15g，沉香15g。10剂，2日1剂，水煎，分2次服。

二诊：服10剂后，患者心悸减轻，胸前仍时有隐痛，脘腹胀。前方加枳实20g、厚朴20g、甘松20g，继服14剂。另予大黄䗪虫丸6盒，每次1粒，早晚服。

患者服上方40余剂、大黄䗪虫丸10盒，未再心痛，心悸、腹胀诸症悉减。后予归脾汤合丹参饮调养心脾善后，并续服大黄䗪虫丸10盒后停药。随访3年，未再复发。患者于2010年4月12日来院复查，做心电图及心脏彩超均正常。

大黄䗪虫丸是笔者临床常用于治疗冠心病的经方之一。笔者在临床中体悟，药典中此药大黄用量欠妥，若改为轻量更佳。

按

本例患者胸痹心痛，系胸阳不振，阴邪阻滞气机，证兼气阴两虚之候。本虚标实，治当兼顾，故用瓜蒌薤白半夏汤合生脉饮加味，益气养阴，化痰利气，活血通络。服之病减，又加大黄䗪虫丸服之。大黄䗪虫丸为《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中治“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”方。此方用途极广，凡久病致虚、因虚致瘀、血脉瘀阻为患，均可用以缓中补虚、通络行滞。尤在泾《金匮要略心典》云：“干血不去，则足以留新血，而渗灌不周，故去之不可不早也。此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚。”王晋三《绛雪园古方选注》云：“缓中补虚者，缓，舒也、绰也，指方中宽舒润血之品而言也。”是方以舒缓之药化瘀通闭、扶羸疗虚，意在缓图。本方药物共十二味，其中大黄用量有两种版本，相差甚大。一种是宋代林亿等诠释、明代赵开美校刻的《金匮要略方论》，为大黄十分（蒸），普通高等教育国家级规划教材同此。汉代无“分”之重量单位。若以晋制“四分为一两”计，则大黄十分当折合为二两半。第二种是桂林古本《伤寒杂病论》和黄竹斋以白云阁藏本所著《伤寒杂病论汇通》，以及明代吴崑《医方考》诸本，大黄皆为十两，若以一两30g计，十两则为300g。前后两说，相差四倍之多。《中华人民共和国药典（2020版）》即以后者为据，定大黄为300g。笔者认为，大黄此量欠妥。一是大黄䗪虫丸方是张仲景治虚劳病因虚致瘀的方剂，是方行缓中补虚之法，用大黄意在化瘀，而非荡实，量不宜重；二是以临床验之，用大黄十两之方为丸，往往易致腹泻，改用前量入方，其效不减，却无此弊，可供同道探讨。（张玉龙 四川省巴中市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）