急性脑梗死的恢复治疗应适时介入

　　由中国卒中学会组织中国脑血管病领域近百位专家，历时2年编写的《中国脑血管病临床管理指南（2019）》（以下简称《新指南》）于2019年6月发布后，得到了神经科医师的广泛关注。《新指南》中的概念与之前其他指南存在一些不同之处，首都医科大学附属北京天坛医院院长王拥军教授在2019年8月17日中国卒中学会重症脑血管病分会第四届学术年会上，就《新指南》的概念变化及模糊化前因后果进行了解读。

　　王拥军院长介绍说：“新版指南一共分7个部分，这7个部分变化最大的就是缺血性脑血管病的4个概念的模糊化，即短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性卒中的概念模糊化、急性期和恢复期的概念模糊化、时间窗和组织窗的概念模糊化、治疗和二级预防的概念模糊化。”

　　对于急性期和恢复期的概念模糊化，王院长指出： 不同的指南对急性期和恢复期有不同的划分依据，以美国为代表按地点划分（院前、急诊、院内），中国指南按时间划分（超急性期、急性期和恢复期）。按时间分期，是治疗的重点不一样。在超急性期，重点治疗是在再灌注治疗，也就是溶栓和取栓；在急性期，重点治疗是在病因和发病机制治疗及二级预防；在恢复期，重点治疗是在长期管理、二级预防加上康复。

　　急性期和恢复期不能细分的原因是再灌注时间窗不断地调整，从1995年的黄金3小时、2008年变成黄金4.5小时到2018年变成24小时，在不断地变化，不能清晰地划分；并不是所有的患者都需要再灌注治疗，轻症患者不需要超急性期的再灌注治疗，可以直接进入恢复期。如果区分开急性期和恢复期，会造成二级预防的滞后，二级预防也是需要越早越好，和治疗同时进行。所以在这个指导思想下，在新指南中急性期和恢复期的概念模糊化，在卒中治疗中没有急性期、亚急性期和恢复期的概念，混在一起不再细分。

　　中华医学会神经病学分会《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018》明确指出，目前急性期的时间概念尚不统一，应按照患者实际情况病情轻重决定，从而带来恢复期的开始时间也不确定，专家一般认为患者病情稳定了即进入恢复期。

　　结合《新指南》及中华医学会《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018》，在缺血性卒中治疗时，急性期与恢复期应模糊化，只要是超过溶栓时间窗或不符合溶栓条件的患者应及早介入恢复期治疗手段，早治疗早受益，尤其是类似注射用丹参多酚酸这样的药品的早期介入。

　　注射用丹参多酚酸是天士力与中国医学科学院药物研究所历时30余年共同研发的新药，由固定比例的多种酚酸类成分组成，是丹参水溶性成分中最适合治疗脑梗死的组合，类似于化药复方制剂，药理作用完全符合抗中风药物的条件。各种酚酸类成分协同增效，具有抗氧化应激、改善微循环、改善细胞能量代谢等药理作用，可快速改善脑缺血，全面保护缺血细胞组织，显著减小脑梗死体积，提升患者生存质量。

　　注射用丹参多酚酸对轻中度急性脑卒中的治疗安全有效，使用14天脑梗死体积与用药前比较减小约40.6%。能明显改善美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、神经功能指标和日常生活能力，调节血脂、半胱氨酸水平。同时注射用丹参多酚酸选择性增加低灌注脑组织灌注，从而显著改善急性脑卒中患者3个月临床结局。

　　注射用丹参多酚酸上市以来已经积累了大量的证据，包括30余篇SCI论文，150余篇国内临床应用文献，体现了卓越的疗效和安全性，目前本品已进入《中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017）》并在此指南中得到最高等级推荐而且是首选治疗方法的首选用药，《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018》中明确指出丹参制剂治疗脑梗死能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。本品上市以来得到越来越多临床医生的认可。

　　注射用丹参多酚酸适应人群为不宜溶栓或超过溶栓时间窗的缺血性脑卒中急性期患者，对于具有明确低灌注的前循环脑梗死患者疗效尤其显著，对于多发性腔梗及TIA也有较好的疗效，目前已经进入2019版国家谈判目录品种，价格由原来的300元/支降至58.5元/支，最大幅度地让利于民，应该在临床上优先使用。 （苏智刚）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）