探析张景岳论治水肿之要义

明代医家张景岳所著《景岳全书》中，对水肿病的病因病机和治则方药的阐释，至今仍对临床实践具有重要的指导意义。

气化失常为主要病机

《内经》称水肿为“水”“水胀”，并初步认识到水肿主要是由过劳和感受外邪两方面引发。水肿的发病机理是由水精输布失调引起，而水不自行，赖气以动，故水肿一证是全身气化功能障碍、三焦水道失畅的表现。水肿的发病主要与肺、脾、肾三脏有关，《素问·水热穴论》曰“其本在肾，其末在肺”。

《景岳全书》在传承《内经》的基础上，对水肿的病因病机进一步延展，提出了自己的观点。张景岳在《景岳全书·肿胀篇》曰：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾；今肺虚则气不化津而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，故传之于脾而肌肉浮肿。”明确指出机体水液代谢的机制为肺、脾、肾三脏主导下的水气互化，气助水化，三者以肾为本，以肺为标，以脾为制，为水肿病机的要害。就水肿的病因，张景岳进一步提出：“肿胀之病，原有内外之分……但胀于内者，本由脏病，而肿于外者，亦无不由乎脏病。第脏气之病，各有不同，虽方书所载有湿热、寒暑、血气、水食之辨，然余察之经旨要，验之病情，则惟在气水二字。”由此可得知，水肿形成的关键在于气水互化失常。而全身气化功能障碍，则是形成水肿的主要病机。

治水肿必求肺脾肾三脏

《素问·汤液醪醴论》提出水肿治疗的3条总则，即“去菀陈莝”“开鬼门”“洁净府”。张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》则云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”首创性地提出分阴阳而治水肿，并灵活运用发汗、利小便两大治法。

至明代，张景岳秉承前人要义，推崇“治病必求于本”，在《景岳全书》中提出：“水胀之证，其本在肾，其标在肺，肺主气，气须何法以化之，肾主水，水须何法以平之，然肺气生于脾，肾水制于土，故治肿者，必求肺脾肾三脏，随盛衰而治的其平，是为权衡之道。”认为水肿之治亦在于辨识三脏虚实，用肺、脾、肾相互制衡之法，以达三脏平衡之效，此为脏腑治法。同时认为水肿亦应辨虚实，有缓急之治，对此他言明：“凡属中年积损者，必以温补而愈，皆终身绝无后患。……且温补即所以化气，气化而全愈者，愈出自然，消伐所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈由勉强，此其一为真愈，一为假愈，亦岂有假愈而果愈者哉。”张景岳的临床经验提示，面对不同的水肿患者，临证用药须先辨明证之虚实缓急，攻伐补益得当，否则一味攻伐，使用峻下逐水之剂，最终只会虚证愈虚，而实证难除。

方药多用温脾补肾之剂

水肿之病虚实夹杂，病多迁延，是以张景岳认为：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”其意是指水肿病之水由精血所化，日久必伤精耗血，多属脏腑虚证，而脾虚则不能制水，肾虚则水妄行，宜温补脾肾，故选用方药多为温脾补肾之剂。

《景岳全书》中张景岳对薛立斋加减金匮肾气汤治疗水肿极为推崇，盖因肾为先天之本，该方通过温补命门之火，使元气得复，从而使脾肺诸脏均安。方中惯用肉桂、制附子等辛甘大热之品化阴中之阳，又用熟地、山药、牛膝滋阴中之水，最后加茯苓、泽泻、车前子通导阴中之滞。如此组方，补泄兼施，补而不滞，堪称完美。对水肿病三焦火甚、肾阴虚者，张景岳主张用六味地黄汤加减，而脾虚湿甚者，方选四君子汤或归脾汤加减。纵观上述三方，在辨证的基础上，均以扶正祛邪为法，调整肺、脾、肾三脏功能，以祛水湿。

综上，张景岳认为水肿是由肺、脾、肾三脏受损，导致水气不调而形成水肿；水肿治则上首辨水与气，其次辨脏腑、虚实、缓急；治法方药，以识证治为关键，以温补之法为著。这对于肾病综合征、慢性肾小球肾炎等相关水肿性疾病的治疗，具有重要的指导意义。（鲁进  湖北省鄂州市第三医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）