王坤根治疗咳嗽变异性哮喘思路

咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征。其临床表现主要为阵发性干咳，无痰或少量黏痰，咯吐不利，早、晚症状加重，且常伴咽痒等症状，可因异味、受凉、冷空气、运动等诱发。

病因病机

全国名中医王坤根认为因其发病突然，作止无常，喉间瘙痒并伴有胸闷气急等特点，符合中医风邪致病善行数变风盛则痒、风盛则挛急的特点。风邪致肺失宣肃则兼证百出，治疗上要兼顾。

痰阻因肺为水之上源，通调水道，全赖一宣一降，如宣降失司，则水道不调，津液不布，痰浊内生，病久则子病及母，伤及脾胃，脾虚不运，水精不散，聚而痰生，痰浊内阻，阻滞气机，又致宣降无常，周而复始，恶性循环。痰浊久郁或为阳热之躯，则易郁而化热，形成痰热阻肺之势。

瘀血肺主治节，助心行血，若肺失宣肃，必然血行受阻、血液凝滞而成瘀血；或因病久，或因素体虚弱，子病及母，脾气虚损，气虚则推动无力，同样使得血行不畅、瘀血内停。瘀血又能作为致病因素影响整体机能，阻滞肺系，宣降失司，阻滞气机、水液运行，则必然加重气滞、痰阻。

气滞肺之宣降无力，气机失调，宗气内闭胸中，发为气滞之证；或因痰为肺失宣降产物，又为致病因素，阻滞肺系，气机不行，加重气滞；或如前述，气血壅滞，血行不畅，瘀血阻于肺系，血停气阻，发为气滞。而气滞又可阻滞水液、血液运行，加剧痰阻、瘀血产生；或患者素有情怀不舒，肝失疏泄，气机不行，阻滞胸膺，肝郁气逆，木叩金鸣。

气虚正如前述，久病或素体虚弱，必然伤及正气，以肺脾之气为先，气虚则津液水谷不得运化而生痰；气虚推动无力则生瘀血；正气不足，无力鼓邪外出则正虚邪恋，病程迁延不解，治疗当重视补气祛风，王坤根对此十分重视。

阴虚风为阳邪，若邪气偏盛，或素体阴亏血少，或经痰热伤阴，或初期过用辛温透邪之品，最终又可伤及阴液，形成兼夹阴虚之证。

典型医案

医案一2016年4月29日初诊：黄某，男，45岁。咳嗽3月，咳痰黏，咽痒略痛，夜间为甚，偶有打喷嚏，既往有过敏性鼻炎史，查体示咽红充血，苔薄黄，舌淡红嫩，脉浮。

诊断：（风邪兼寒，侵犯肺系型）风咳（西医称为咳嗽变异性哮喘）。

治则：祛风宣肺，止咳利咽。

药用三拗汤合祛风六味汤加减：荆芥10g，防风10g，蝉衣6g，僵蚕10g，桔梗10g，甘草10g，海浮石15g，皂角刺10g，炒黄芩12g，冬凌草30g，无花果20g，枇杷叶30g，射干15g，炙麻黄5g，杏仁10g。7服，水煎服。

5月8日二诊：药后咳嗽明显减轻，服药期间喷嚏未作，唯口略干，苔薄黄，舌淡红乏津，脉浮而略细。拟祛风润肺，守方再进，上方去荆芥，减防风为9g，炙麻黄3g，另加百合15g，7服，水煎服。

后患者于同年夏季因他病来诊时诉服药7服后咳嗽已消，唯偶有晨起或遇异味喷嚏，不影响工作起居。

按患者病于初春，天气尚冷，迁延3月，咳嗽伴咽痒咽痛，苔薄黄，为风邪兼寒犯肺，略有化热倾向，故治疗当宣肺祛风散寒，并稍佐清肺之品。风为阳邪，易袭阳位，上先受之，肺为华盖，六淫外侵，肺先受损，风为百病之长，易兼他邪，本例为风邪兼寒，久郁化热，正如叶天士《温热论》曰：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”道出外感寒邪、温邪的病机转变玄机。故在本例治疗时，以三拗汤、祛风六味汤祛风散寒，射干、枇杷叶、炒黄芩清泄郁热；海浮石、皂角刺消散顽痰；冬凌草、无花果为王坤根常用利咽之品。诸药合用，标本兼治。

医案二2015年11月17日来诊：俞某，女，37岁。反复咳嗽2月，伴周身痒感反复发作，疲乏无力，少精神，大便溏薄，月经素提前5天，色淡，量多，苔黄糙，舌淡红嫩，脉沉缓。既往有咳嗽变异性哮喘、荨麻疹史，证属风邪恋肺，兼有气虚，治当益气祛风，方用三拗汤合玉屏风散加减。方药：黄芪30g，白术12g，防风9g，荆芥9g，蝉衣6g，苍术12g，炒当归12g，生地15g，甘草6g，炙麻黄3g，杏仁10g，地肤子15g，白鲜皮15g。7服，水煎服。

11月25日二诊：药后咳嗽、疲乏显减，大便转成形，身痒减而未除，效不更方，拟守方再进。

至2016年2月5日该患介绍亲友来诊时，诉当时又自行转方两次，咳嗽、疲乏、便溏已消，且月经量减，但仍提前1～2日，身痒偶有，不影响生活。

按本例患者症状复杂，不但咳嗽、身痒，还伴有月经提前、月经量多的月经病。病机总归因气虚兼风，风邪恋肺，肺失宣降，则肺气上逆而咳，气虚失于固涩，月经提前、量多。可遵循中医异病同治的思想治疗。（王雨墨 吴丽霞 浙江中医药大学第三临床医学院  张弘 浙江中医药大学附属第三医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）