田德禄分型论治泄泻经验

田德禄师承董建华院士，从医59余载，古今并蓄，中西贯通，在中医药治疗消化系统疾病方面造诣颇深。田德禄认为泄泻多以湿邪为患，多种病因均可致使脾胃运化失调、肠道传导传输及分清泌浊失司，其病位主要在脾，与肠、肝、肾等相关；在辨证上分缓急暴久，在治疗上参照李中梓治泻九法，辨治思路别具一格，遣药组方独具匠心，西医学的急慢性肠炎、肠易激综合征、吸收不良综合征等病均可参照本病症进行诊治。现将田德禄对于泄泻的辨治经验介绍如下，以飨同道。

寻因论机，内外兼顾

田德禄认为泄泻主要是由于多种病因引起，脾胃功能障碍，导致大肠传导太过。根据发病缓急不同，分为暴泻和久泄。暴泻多由于感受外邪及饮食所伤导致胃肠受损、运化失常、湿浊下注而成；久泄多因情志不和、内伤劳倦、久病体虚等，引发脏腑功能失调，不能泌别清浊，肠道传导失常而成。

外邪侵犯田德禄遵内经之旨，认为人体触冒风、寒、湿、热等邪气皆可引起泄泻，其中，与湿邪关系最为密切，如沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。”湿为阴邪，其性黏滞，可挟寒、热、暑邪共犯脾土，故将湿邪作泄分为湿浊致泄、寒湿泄泻、湿热泄泻、暑湿泄泻。《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚。”即言感受寒邪导致寒凝脾胃、运化不能而水谷相杂而下作泄。《素问·至真要大论篇》云：“暴注下迫，皆属于热。”说明热迫胃肠亦可导致泄泻。

饮食所伤《素问·太阴阳明论篇》云：“食饮不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则公式满闭塞，下为飨泄。”脾胃为仓廪之官，气机升降之枢。过食生冷、肆意肥甘或食酸腐不洁，均可伤及胃肠，导致升降传导失司，食积水饮内停，生滞而作泄。田德禄认为当代脾胃病，多实、多郁、多火，由于目前生活水平提高，与古人饥饱无常、战乱频发而引起的中焦多虚多寒不同，现代人营养充足、脾胃功能较强，但多喜饮酒啖珍、以厚味为欢，日久“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾为湿土，与热相合，致中焦湿热蕴结，故当代伤食作泄多为湿热之证。

情志不调《素问·调经论篇》曰：“志有余则腹胀飨泄。”情志失调包括忧思过度和情志不遂。脾在志为思，若思虑过多，忧思气结，气机阻滞，运化无力，致使清浊升降失常，即“精神夺散，以致溏泻”。临床常见肝气横逆、木郁克土所致肝脾失调之泄泻，即“痛泻”。田德禄认为人们精神压力大，或紧张焦虑，或愠怒忧愁，此类不良情志可使肝木不舒，横逆犯脾，脾胃受制，运化失常，最终影响脾胃通降运化功能，而生泄泻。若肝木戕伐脾土日久，会进一步导致脾胃运化功能减退，导致肝郁脾虚，更易发生泄泻。

久病体虚脾主运化，其气主升，胃主受纳腐熟，其气主降，二者纳运相伍，升降相应，燥湿相济，协同完成对水谷精微的传导与消化。田德禄认为，患者久病不愈，脾胃虚弱，运化无权，升降失衡，从而发为泄泻。脾喜燥而恶湿，脾虚日久，气机紊乱，津液代谢障碍，导致水湿困遏、中阳不振、清阳不升、健运失权而见溏泻。后天中土虚衰，气血生化无源，日久累及先天，发为泄泻。《景岳全书·杂病谟》云：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”若患者素体阴亏、久泻阴伤，或者渗利过度，亦可使脾胃阴亏而导致泄泻。

综上所述，田德禄认为泄泻的病因病机较为复杂，多见脏腑同病、虚实相间、寒热夹杂。或可引起他病，或由他病所致，多合病并病。在不同阶段，不同证候往往相互影响，且多兼挟痰浊、瘀血等继发病理产物，田德禄在临证时往往数法并举，若专攻专补，易犯虚虚实实之误。且多重视祛邪，认为邪去而正安。运用补益扶正之品时，强调通补结合，以防呆补壅塞脾胃，加重病情。

典型医案

张某，女，53岁。诉因泄泻2月余，于2019年11月27日就诊。患者2个月前因饮食不慎而出现泄泻，食生冷或郁思后加重，某医院诊断为非感染性腹泻，予中西医治疗后，未见明显缓解，故来就诊。刻下症：泄泻3~4次／天，后半夜加重，多肠鸣，无腹痛，脘痞时痛，口干不苦，纳可，平素畏寒。舌暗，苔薄黄腻，脉弦滑。

诊断：（脾肾阳虚、肝气乘脾型）久泄（西医称为非感染性腹泻）。

治法：温肾暖脾、抑木扶土。

方药：黄连10g，太子参15g，淡干姜10g，炒白术12g，焦麦芽10g，焦山楂10g，焦神曲10g，鸡内金10g，防风10g，炒白芍10g，陈皮10g，炙百合30g，生乌药10g，吴茱萸5g，肉豆蔻10g。14服。1服／天，早晚饭后2小时温服。

12月11日二诊。患者药后口干已止，便次较前减少，2次／天，质不实，夜半作泄，频次已少，头昏，眠差多梦，舌暗根薄黄腻，脉弦滑。在前方基础上加荷叶10g，川芎10g，郁金15g，蒲公英30g。14服。1服／天，早晚饭后2小时温服。

12月25日三诊。患者诉药后大便渐实，时夜半而泻，时有头痛，舌暗，苔薄，脉弦滑。在前方基础上加五味子10g，补骨脂10g，蔓荆子10g。14服。1服／天，早晚饭后2小时温服。后电话随访患者，服药后诸症皆缓，未再复发。

按：患者为老年女性，平素即阳气不足，畏寒肢冷，此次稍贪生冷后，更伤中阳，纳运失权，导致大便次多质稀，而子夜时分阴气盛极，阳气尚未升发，此时命门温煦失职，则夜半而泻。患者对病情又常忧思焦虑，更使阳气失运，水液潴留，滞于中焦，久则成脘痞而生湿热。而患者对病情又常忧思焦虑，故田德禄考虑其脾肾阳虚，兼湿热肝郁，投方诸症兼顾，以连理汤温运中焦，清利肠中湿热余邪，以痛泻要方疏肝理气，伍百合乌药汤益气补中、暖肾和阳，又加吴茱萸、肉豆蔻取四神丸之意，加焦三仙、鸡内金消导以助运化。二诊患者头昏，加荷叶、川芎升举清阳，又辅以甘凉之郁金、蒲公英清脾胃之郁热，调中焦之气血。三诊患者肾阳尚亏，又合五味子、补骨脂温暖命门，加蔓荆子清利头目。田德禄辨证准确，方药对症，守方之中，因机化裁，故能祛病而起沉疴。（文中部分药物剂量稍大，为田德禄个人用药经验，仅供参考。）

（张轶斐 丁霞 郭志玲 北京中医药大学  李志红 张忠绵 方俐晖 李亚可 廖翊如 林稼樱 北京中医药大学东直门医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）