苓桂术甘汤合泽泻汤治水饮证眩晕

苓桂术甘汤和泽泻汤是治疗水饮证眩晕的常用经方，若辨证准确，使用原方或略加减投之往往效如桴鼓，但临床中二者病机及症状颇为相似，掌握辨证要点并灵活使用二方可提高临床应用经方的精准度及效率。现举两则验案予以说明。

案一

姜某，女，42岁，2022年8月24日初诊。主诉：心悸伴头晕7天。刻下：心悸，头晕明显，与体位改变无关，劳累时加重，多汗，容易乏力，纳眠可，二便正常，体型肥胖。舌体胖大，舌苔白厚而水滑，右关沉弦紧，脉体偏小。血压140/97mmHg，心率66次/分。既往史：糖尿病病史1年余，口服二甲双胍降糖控制；高尿酸血症，间断使用非布司他治疗；高甘油三酯血症，间断使用非诺贝特降脂。

辨证：脾虚水停。

治则：健脾利水。

方用泽泻汤加减：泽泻50g，白术20g。3剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

8月27日二诊：血压126/80mmHg，心率80次/分。头晕改善，心慌未发作。守原方继服14剂。

案二

朱某，女，50岁，2023年4月5日初诊。主诉：头晕恶心1天。患者晨起突发头晕，伴视物旋转、恶心欲呕，自诉与体位改变有关，精神倦怠，头沉重，口干不欲饮水，心悸，小便偏少，大便偏稀不成形。舌质暗，舌体胖大，舌苔水滑，双脉寸关沉紧有力，双尺相对弱。血压150/104mmHg，心率86次／分。

辨证：脾虚水气上冲。

治则：健脾温阳利水。

方用苓桂术甘汤合泽泻汤：茯苓40g，桂枝30g，白术20g，炙甘草20g，泽泻50g。3剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。

5月15日二诊：上述症状再次发作，但发作程度较轻，舌苔稍滑，脉沉紧程度较前减轻，守原方，将剂量减半，5剂。服用1剂后缓解，出现腹泻症状，3剂后痊愈，血压控制在135/85mmHg。

5月20日电话回访，无头晕发作，二便正常。

按 针对水饮证眩晕，苓桂术甘汤着力于温化，是《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的代表方剂；泽泻汤适用于脾虚清阳不升，浊阴不降之水湿蕴结脾胃证，主要治疗作用在于急渗在上之水势，兼崇中焦之土气。在临证中若出现阵发性头晕且与体位改变相关，可用苓桂术甘汤加减；若终日头昏，首如裹，且与体位改变无关，此为泽泻汤的特征性症状。

陈建国在《经方脉证图解》中鉴别了二者脉证的不同，苓桂术甘汤温阳化饮、健脾利湿，可以治疗中焦水饮证之眩晕，治法用辛温升法，具体为升散水饮，脉证特征为“左侧关部中、沉位太过脉”，表示人体正气欲通过升散的方向祛邪，太过脉主要表现在左手。泽泻汤治法为渗利水湿，属降法。其脉证特征为“右关太过脉”或者“右关脉大于左关脉”。脉象表现为水饮脉中的弦脉，故明确此证的病机为水饮，并且应当用降水之法来治疗。综合以上分析，脉证合参，故可以确定案一应用泽泻汤单方，案二应用苓桂术甘汤与泽泻汤合方。（张佩 白玉昊 聂慧 柳艳平  乌海市蒙医中医医院白玉昊自治区名老中医工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）