柴胡桂枝汤：通治太阳经和少阳经之证

柴胡桂枝汤是由小柴胡汤和桂枝汤组成，通治太阳经和少阳经之证。由于太阳经证和少阳经证占有《伤寒论》整个病证的百分之八十以上，就可想而知柴胡桂枝汤的应用范围之广。

然而仲景公将此二者合方，观其用意绝不是一加一等于二这么简单。恩师陈瑞春先生认为，由于本方具有小柴胡汤和解表里、疏肝泄胆的作用，同时又具备了桂枝汤调和营卫、健运脾胃的功效，这样从全方的作用机制上来分析，就具备了燮理阴阳、和解表里、调和营卫、疏肝泄胆、健运脾胃、补益气血的功能，是一张不可多得的保健良方。在临床应用中，高热可治，低热能平，尤其是对于年老体弱之人，有病可治，无病可防，长期服用，可以轻身却病，益寿延年。运用之时，根据体质的不同，随证可以用冬虫夏草、西洋参、全鹿料等进补之品，但需药随证变，权宜加减，可以使本方变通为补益的良方。

柯韵伯曾言：“仲景书中，最重此二方，故于六经病外，独桂枝汤证、柴胡证之称，见二方之任重，不拘于经也。如阳浮阴弱，是仲景自为桂枝证之注释，血弱气虚条，亦仲景自为柴胡证之注释。桂枝有坏病，柴胡也有坏病，桂枝有疑似证，柴胡亦有疑似证。病如桂枝证而实非，若脚挛急与胸中痞硬者是已；病如柴胡证而实非，如本渴而饮水呕，食谷哕，与但欲呕、胸中痛，微溏者是已。”从柯韵伯对仲景公的理解中，可以得出这样的一个结论，仲景公对该方的合用是多么的独具匠心。

该方出自《伤寒论》原文第146条，曰：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”本条的解释可以达成共识的是：伤寒六七日，病邪已入少阳，而太阳外证未罢。可以明确的是，发热，微恶寒，支节烦疼，是太阳桂枝证；微呕，心下支结，是少阳柴胡证。

所有的伤寒家都明白一点，那就是仲景公对于理、法、方、药严谨的一贯性。而本条叠用了两个“微”字，即“微恶寒”“微呕”，所以许多医家（另有部分高等中医药院校教材）都解释为，说明在太阳证中恶寒微，知发热亦微；反支节烦疼，而轻于身疼、腰疼、骨节疼痛。而少阳证中微呕，即心烦喜呕而微，心下支结与胸胁苦满同类而轻。于是可知该证是表证虽不去而已轻，里证虽正见而未甚，故取桂枝之半以散太阳未尽之邪，取柴胡之半以解少阳微结之证。用小剂量的柴胡桂枝汤复方，调和营卫，以解太阳之表；和解枢机，以治少阳之里。

然而仲景公之真意果真如此吗？首先该方名柴胡桂枝汤而未名柴胡桂枝各半汤。仅《伤寒论》中原方柴胡的用量是四两，是方中用量最大的一味药，这样称其为柴胡桂枝各半汤是极不贴切的，王邈达亦云：“特以柴胡一味，用任其全故名柴胡桂枝汤，亦即以别柴桂各半汤云。”王氏依照原方剂量组合的不同，而为柴胡桂枝汤正名，可见治学的严谨。从柴胡的用量及方名来看，仲景公所表达的绝不是柴胡证和桂枝证平分秋色，体现的也绝不是大体相对均衡的病机。

需要进一步讨论的是，在仲景公治疗外感发热病中，发热，微恶寒，支节烦疼，并不能粗浅地理解为“恶寒微，知发热亦微；支节烦疼，轻于身疼，腰疼，骨节疼痛”。关于应用本方的案例，在上海科技出版社《伤寒论》（第4版）中引用有“刘某，体温在40.4～41.2℃”病案一则；而人民卫生出版社21世纪课程教材《伤寒论》中引用有“一年龄15岁男性患者，体温持续在39℃以上”病案一则。而在临床实践中治疗外感热病亦是如此，难道是“发热亦微”吗？

而对于“支节烦疼”一症，刘渡舟先生曾治背疼而臂不能抬举，身体疼痛而不可转侧，痛甚之时不能行走，需服西药盐酸布桂嗪而可暂止片刻疼痛之证，服柴胡桂枝汤三剂诸症豁然而解，难道治的是一般的关节疼痛轻症？

在临床中运用该方治疗上吐下泻的严重霍乱之证，可以讲是药到病除，起死回生；在临床中大量用于治疗冠心病、心肌炎、心绞痛等病证也是疗效非凡。并且用于治疗慢性肝炎、风湿性关节炎、肩周炎、落枕、岔气、胸膜炎、十二指肠溃疡、荨麻疹、癫痫、癔病、神经官能症等病证，疗效甚佳。

所以柴胡桂枝汤的作用机制，绝不是等同原来的两方机械叠加，而是以桂枝汤之调和营卫，为小柴胡汤和解半表半里创造了有利条件；而小柴胡汤和解少阳，则又为桂枝汤辛散解肌奠定了基础。“方有合群之妙用”，是以该方广泛应用于涉及太少两经的多种临床病证。（冯向东）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）