​宋兴辨治湿热型崩漏经验

成都中医药大学教授、博士生导师宋兴长期从事历代名家学术经验研究，临床强调以辨证论治统名家经验，擅长治疗外感内伤以及临床各科多种疑难病症，尤其擅长治疗湿病。本文重点介绍其治疗湿热型崩漏的经验。

临证经验

辨证要点

湿热是崩漏常见的致病因素。湿热的产生，既可以是直接感染外界湿毒，也可以是由于脏腑功能失调，湿自内生。宋兴指出：“东南沿海、四川盆地都是雨量充沛、湿气很重的地方，现代空调、冰箱普及，生活方式改变，人们贪凉饮冷，嗜食冰瓜冻果，西医滥用抗菌消炎药物，中医滥用清热解毒药物，都会严重损伤脏腑阳气，也给湿邪为害创造了条件。外湿内湿相加，是现代人多患湿病的重要原因。”湿性重浊向下，湿热下迫，冲任不固，则崩漏不止。湿热型崩漏的辨证要点是血质黏稠而秽、平时带下量多而色黄秽臭、小便黄、口苦、腰骶酸痛等。

治疗要点

湿热型崩漏成因复杂，患者体质、年龄差异巨大，不能简单以某一类除湿药物进行治湿。针对湿热型崩漏的治疗，宋兴强调宣上调中启下，上中下三焦兼顾，标本同治。宋兴认为，古人“风能胜湿”一说，本质上就是开启上焦，宣通表里，上焦开宣，表里通畅，则气液自然敷畅流行，湿浊排泄道路通畅，可收事半功倍的效果，故治疗湿病时多用辛凉疏散之品以开启上焦，治湿热型崩漏也不例外。脾虚不运，湿浊内生，湿性重浊，阻滞气机，又进一步碍脾之运化，循环往复，缠绵难愈，故益气健脾与芳香醒脾同用，以培土化湿和中。湿热流注胞宫，损伤血络，湿热不去，则胞宫不宁。胞宫居人体下部，湿热蕴积，病位在下，当因势利导，故用清热利湿、分消湿热法以祛邪外出。

用药经验

治疗湿热型崩漏，宋兴选方多以藿朴夏苓汤、三仁汤加佩兰、茵陈、金钱草、石菖蒲、冬瓜子等药。具体运用时有以下几点心得。

第一，治疗湿热型崩漏时要注意辛凉疏散合芳化清利。具体又区分热重于湿，或湿重于热，或湿热并重。脉浮大滑数，舌红绛、苔黄腻，发热，带下色黄腐臭，热势较重时，可酌情选用黄芩、栀子、龙胆草、大黄等苦寒清热利湿之品。脘痞、纳呆、大便溏而不爽，湿重于热时，可适当加入藿香、豆蔻、砂仁、苍术、厚朴等芳化燥湿之品。辛凉疏散，以开宣上焦，多选用荆芥、薄荷、桑叶、菊花、金银花、连翘之类轻清之品。芳香醒脾，以化湿和中，多选用如藿香、佩兰、豆蔻、砂仁之属。清热利湿，多选用茵陈、金钱草、冬瓜子、薏苡仁之类。

第二，湿热型崩漏病程较久的患者，或因湿热久郁，或因前期误治，而有正虚的情况，治疗时当结合其他治疗方法。如体胖、舌胖，前期过用清热凉血药物，而有倦怠乏力、纳少便溏、腰酸腹冷、夜尿频多等症状者，是兼气虚、阳虚，当在清热利湿基础上适当辅以健脾除湿、温阳除湿之法，可选用炒白术、炒苍术、炒山药、鹿角霜、蛇床子等。如体瘦、舌薄，前期过用温燥药物，而有口干舌红、舌裂苔剥等症状者，多兼气阴两伤，当在清热利湿基础上辅以平补气阴与轻清开宣联合运用，可选用生晒参、生白术、生山药、生稻芽、芦根、荷叶、冬瓜子等。

第三，善后不可急补。宋兴指出，治湿热病，应牢记“炉焰虽熄，灰中有火”的古训，在湿热未尽的情况下，选择补益药物应以平淡为宜，只能低剂量使用，随着湿热邪气渐尽，病情日益好转而逐渐增量。用药不能急功近利，如果一开始就大剂量使用补益药，必然会影响治疗进程，甚至使湿热邪气卷土重来。

第四，湿性黏滞重着，热邪熏蒸，二者相合，如油入面，难分难解，故凡湿热病症，治疗都难收速效，必须经过一段时间的治疗，待苔净脉和，二便畅利，才能收到相对稳定的效果。在治疗过程中，还需要叮嘱患者配合饮食调理，忌辛辣、油腻、煎炸、烧烤类食物及烟酒等。

验案举隅

案一：崩证

刘某，女，31岁，1998年9月11日初诊。主诉：经行量多，半月不止，急诊观察治疗不愈。患者27岁结婚，29岁生子，结婚前后月经量均略偏多，7天净。此次行经已半月，至第四五日时经量减少，但第六七天忽又崩漏不止，且发烧，体温40.5℃，心慌汗出，头晕欲倒，全家惊慌，急送某院治疗3天，出血、发热得到控制而出院。出院仅1天，忽又出血不止，体温再次升高，于是改送某上级医院治疗3天，出血、发热再得到控制而出院。出院1天，前症复作，现已用卫生巾85个，特来寻求中医治疗。

患者此次行经期间患感冒，轻度头重身痛，咳嗽，恶寒，尚能忍耐，自服阿莫西林后咳嗽缓解，未十分在意，至第6日，头身疼痛伴发热加重，持续胸闷汗出，脘痞纳呆，大便溏薄而滞，小便黄热而涩，现自觉上半身热不可耐，下半身寒冷彻骨。形体消瘦，精神疲惫，面色萎黄，舌绛、苔黄厚腻。面额两手灼热，双下肢冰凉，六脉浮弦数，沉取乏力，尺脉尤甚。

诊断：崩漏（湿热入营，扰动血室）。

治则：清热利湿，佐固肾气。

方用蒿芩清胆汤化裁：青蒿20g，黄芩20g，青黛20g，滑石20g，生甘草5g，茯苓20g，法半夏15g，陈皮10g，枳实5g，竹茹20g，杜仲10g，生续断10g，血余炭20g。1剂，水煎频服，1日1剂。首服1剂，以观进退。服1次即血止，尽剂热退。续进1剂，诸症大愈。

9月13日二诊：血止、热退、身凉，二便畅解，骑车赴诊。舌上黄腻苔已退三分之二，脉象细缓而滑。改投宋兴经验方银翘三仁汤化裁：金银花10g，连翘10g，杏仁10g，白豆蔻10g，薏苡仁20g，厚朴10g，法半夏10g，通草5g，淡竹叶10g，佩兰15g，冬瓜仁20g，西洋参5g，杜仲20g，生续断20g。2剂后，诸症痊愈。

9月16日三诊：舌上黄腻苔退尽，脉细缓。嘱其再服三仁汤合生脉散去滑石，加杜仲、生续断2~3剂以善后。（此案摘自《中国现代名中医医案精粹·第6集》）

按 本案辨证难点在出血量多，高热而又上半身发热，下半身发冷。高热出血，最易影响医生判断，使不重病本但重标象，必集凉血止血之剂以求速效。上半身热，下半身冷，颇似气随血脱，阴虚阳浮之象，又最易引导医生大剂运用益气固脱之品以求安稳。把上述难点集合在一起，则常令医者虚实莫辨，寒热难明。

本案辨证要点甚多，舌、脉、二便互相印证，成为湿热内迫营血、阻遏升降之证据。湿热内迫营血则崩中漏下不止，阻遏气机则升降失调，热邪上腾而身半以上发热汗出，阳不下达而身半以下冷如冰霜。本案患者经期外感湿热邪毒，经行则气血处于下而衰于内，邪气最易乘虚而入，内逼营血，与伤寒之热入血室相类似，是妇人外感中仅次于产后外感之重证。

本案的治疗有三难。一为湿热乘经行而深入血室，邪实正亦虚，祛邪伤正，扶正碍邪。二为升降失调而又高热下血，升之则热势更强，降之则出血更甚。三为寒热错杂，上盛下虚，清上伐上则必伤其下，温下补下则必碍其上，无不投鼠忌器。

本案治疗要点在分利湿热。本病的核心病机是湿热内迫营血，原始动因是湿热邪毒，不排除这一因素，血止而复来，热降而复升，故以蒿芩清胆汤既清深伏血分的热毒，又燥湿利浊，双管齐下。然虑及患者已病半月，出血量超正常量近10倍之多，属大出血病症。更兼阳逆于上，阴竭于下，若不固守下元，则危逆之象随时可见。令人最感棘手的是患者舌绛苔黄厚腻，温补无异抱薪救火，滋填何似闭门留寇，固下之剂选择最难，唯平补肾气的负面影响相对较小，不失为最佳选择。

案二：漏证

陶某，女，29岁，因“经行半月不止”于2021年5月31日就诊。患者5月17日经行后至今未净，前5天量正常，第6天量少，第8天量正常，有血块，因出血不止遂于当地医院就诊，于第12、13天注射止血针、宫缩针后颜色正常，但是仍有出血，随即往成都某医院就诊。于5月30日检查示子宫肌瘤2.2cm，右卵巢囊肿3.2cm×2.5cm×2.6cm，给予散结镇痛胶囊，并考虑诊刮术治疗。患者因不愿手术而来就诊。刻下：月经量、色均正常，腰酸胀。近6~7个月经前1周开始有痛经症状，经行缓解。大便正常，小便黄。前一次月经为4月23日，经行8天。形体中等，唇暗，唇部略有疱疹。舌红，苔白黄中后腻，脉涩弱。

诊断：崩漏（湿热侵袭，冲任不固）。

方用宋兴经验方化浊饮加减：人参3g，白术12g，稻芽30g，荆芥穗5g，薄荷5g，川藿香15g，佩兰10g，茵陈5g，炒苍术15g，薏苡仁10g，草红藤10g，泽兰2g，败酱草10g，土茯苓10g。4剂，水煎服，日1剂。

患者服药2天后出血止，9月份因小腹痛来诊，询问其月经情况，言情况尚好，近几月均在6天内结束。

按 询问得知患者平素月经周期正常，从未发生类似情况，正值壮年，形体中等，既无明显虚象，又无明显血瘀、气郁，何以崩漏不止？询问近期有什么特殊情况，如服用什么药物、是否有熬夜劳累。答曰：无。又问这期间可有同房。答曰：第7天时以为月经已经干净，同房一次。胞宫与外界相通，温暖湿润，易感下受之湿邪，经期经血下行，胞门开启，更易受邪。血行未尽，同房后影响胞宫内环境，湿热内蕴，冲任不固则漏下不止，尿黄、舌红、苔黄腻皆为湿热之征。故以辛凉疏散合芳化清利为治而使患者获安，免除手术之苦。（邓森涛 四川省成都获安堂高新中医诊所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）