“虚则补之”话滋阴

•滋阴，也称养阴、育阴、益阴等，是中医学补法中用于治疗阴虚证的专有术语，同时也是描述中药功效的术语。

•阴虚（广义）指的是精、血、津、液、髓等各种营养物质的亏少；临证所言之阴虚（狭义）多数情况下指的是津液的不足。

•阴虚当补，但应辨明津伤和液耗的种类、主次、程度及所涉及的脏腑，按需补之。

•滋阴药物性味以甘寒者居多，质地以湿润者居多，组方配伍又有“酸甘化阴”之律。

滋阴，也称养阴、育阴、益阴等，是中医学补法中用于治疗阴虚证的专有术语，同时也是描述中药功效的术语。但由于概念的不清晰、不严谨，在阴虚之所指、滋阴之所用等方面都还存在着一些疑议，致使临证对滋阴把握的角度与尺度不一。兹结合文献对此加以梳理。

阴虚之识

阴阳是古代中国哲学的一个重要概念，在中医学里则代表着人体对立统一、消长平衡、互根互用、互相转化的两个方面。总体而言，生命活动的各种机能属阳，维系生命活动的各种物质属阴。

作为一种病理状态，阴虚（广义）指的是精、血、津、液、髓等各种营养物质的亏少。由于这些物质源出一处且可相互转化，故而有“津血同源”“精血同源”“精髓同源”“汗血同源”等说法。而精、血、髓等的亏虚常有明显特征，往往独立表述，因而临证所言之阴虚（狭义）多数情况下指的是津液的不足。

津液是机体一切水液的总称。《灵枢·决气》简要表述了津和液的概念及功能：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”《灵枢·五癃津液别》则指出了津液的来源及功能特点：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海。津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉、充皮肤，为其津；其流而不行者为液。”由此可知，津与液虽皆来源于水谷精微，但二者在性状、分布和功能上均有所不同。《读医随笔》对此总结曰：“津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此，无此则槁涩不行矣……液者，淖而极厚，不与气同奔逸者也，亦水谷所化，藏于骨节筋会之间，以利屈伸者。其外出孔窍，曰涕、曰涎，皆其类也。”

简而言之，津与液之别在于：津者，质地较清稀，流动性较大，布散于体表皮肤、肌肉和孔窍，并能渗入血脉之内，起滋润作用；液者，质地较浓稠，流动性较小，灌注于骨节、脏腑、脑、髓等，起濡养作用。由此可知，阴虚实际上包括了津伤与液耗两类。尽管二者之间有时难以截然分开，但病变过程中又确有较为明显的差异。

无论是津伤还是液耗，其成因总体上不外乎摄入不足、生成减少、消耗过多几种情况。换而言之，也即入不敷出。久而久之，还可形成一种阴虚体质或阴虚的内环境。

津伤之证，每见于发热、汗出或吐、下之后，病程多为短暂，临床表现因水津丢失而多见口渴多饮或口干咽燥、大便干结、小便黄少等。液耗之证，形成多与禀赋、房劳、久病、年高等有关，病程较为漫长，临床表现除因失于濡润而见口干但不欲饮、大便干结、形体消瘦、皮肤干燥、腰膝酸软外，还可见到阴不制阳而致的相对阳盛，出现阴虚内热、火旺或阳亢的特有征象，如潮热、盗汗、骨蒸、颧红、手足心热或五心烦热、舌体瘦小，或有裂纹，舌质红，舌苔少、剥或光剥，脉细数。二者共有的病变特征是“内燥”。一般认为津伤是液耗的初期阶段，液耗则是津伤的发展结果。或可比类而言，体之津者犹如地表水，易于损耗，也易于补充；体之液者则如地下水，不易损耗，也不易补充。而地表水与地下水是相互通连、相互影响的。合诸人体，地表水主要指分布于肺、胃、大肠等的阴津，地下水则主要指贮藏于肾、肝、心的阴液。津与液的这种分布特点，在“消渴”病变过程中有着充分体现：其病机关键是阴虚燥热，一般在发病之初多因燥热伤及肺、胃之津而形成上、中二消，随着病程日久耗损肾阴而成下消。

脏腑皆有阴虚，但由于津与液分布的特点不同，因而津伤与液耗影响的脏腑也各有侧重。

一般而言，津伤主要影响肺、胃、大肠，临床多见于外感引发的热病及内伤病变中的肺热、胃火等。这是因为，肺、胃、大肠均以降为顺，且只有在湿润的环境下才能各司其职。遇到实火或燥热，肺、胃、大肠之津尤易受到耗损。液耗则每涉及于肾。肾主藏精，关乎人的生长、发育与生殖能力。所藏先天之精禀赋于父母，后天之精则“受五脏六腑之精而藏之”（《素问·上古天真论》）。肾精所化之气又有阴阳之分，其中肾阴又称为元阴、真阴，这是脏腑阴液之本源。除先天不足外，肾阴虚的出现往往要经历一个复杂、缓慢的失养过程，即《景岳全书》所言之“五脏之伤，穷必及肾”。而肾阴虚一旦形成，则不仅会使自身功能下降，而且会减弱对其他脏腑的濡养能力，进而出现复杂的病理变化，还可成为某些病证发病的内在基础，如肺痨、消渴、中风等。其临床表现除了出现上述液耗的相关征象外，若并见眩晕、耳鸣、肢体麻木或抽搐、急躁易怒等，则属肝肾阴虚；并见干咳少痰或痰中带血、音嘶等，则属肺肾阴虚；并见怔忡、心烦、失眠多梦等，属心肾阴虚。

尤需一提的是，与心、肺、肝之阴虚多源于肾不同，脾阴虚的形成多因劳倦内伤、思虑过度等耗伤脾脏之阴血及津液所致，临床表现主要为食欲减退、唇干口燥、大便秘结、胃脘灼热、形体消瘦，舌红少苔，脉细或细数。因脾与胃同居中焦，以膜相连，因而脾阴虚与胃阴虚有时并不易区分。

江苏名医黄星楼对阴虚有着独到认识：“夫阴者，精、血、津液也，为人生之本，形质之祖，故凡损在形质者，总曰阴虚。阴虚有三：肺胃之阴，津液耗是也；心脾之阴，血脉虚是也；肝肾之阴，真精亏是也……其中尤以胃阴与肾阴为最重要，因肾为先天之本，真阴真阳寓焉，真阴真阳本为无形，必藉有形之物质而资充。胃为水谷之海，为后天之本，必水谷之精气旺，而后诸液与血方有生化之源。”

在高热、大汗、大下、剧烈呕吐等情况下，会在很短的时间内造成津液的大量丢失，继而形成“亡阴”（阴脱）危候，临证可见皮肤干燥、身体枯槁、眼窝深陷、汗出而黏、身热手足温、呼吸气粗、唇干舌红、烦躁，甚或谵妄等，由于阴竭则阳无所附而散越，亡阴者往往会很快导致亡阳，最终阴阳离决，生命终结。

滋阴之议

阴虚当补，但应辨明津伤和液耗的种类、主次、程度及所涉及的脏腑，按需补之。

津伤与液耗不仅是程度的不同，更主要的是二者对脏腑的影响侧重有别，这直接导致用药方面的差异。一般而言，治疗津伤者多选用一些富含汁液的药物，如沙参、麦冬、石斛、天冬、玉竹、山药、黄精、知母、生地黄、天花粉、乌梅、五味子、百合、甘蔗、梨等，方可选如沙参麦冬汤、益胃汤、白虎汤、麦门冬汤、消渴方等；而治疗液耗者则多选用一些质地稠黏的药物，如熟地黄、枸杞子、旱莲草、女贞子、桑椹、龟甲、鳖甲等，方可选如六味地黄汤、知柏地黄汤、麦味地黄汤、杞菊地黄汤、左归丸、大补阴丸、百合固金汤等。但这种滋阴生津与滋阴养液只是一种大致的用药倾向，彼此间并未有一个严格的界限，实际上不少养阴方即采取了生津与养液并用的方式，如一贯煎、复脉汤、天王补心丹等，这也反映了津与液互生互化的关系。

临证应用中，历代许多医家都重视津液的作用，因而滋阴也成为常用之法，并总结出治疗津伤与液耗的细致体验。如张仲景在伤寒治法中看重存津液，认为津液的存亡是证候传变、转化的决定性因素，而证候的好转、痊愈也往往是津液回复或“津液自和”的结果。清代陈修园治伤寒数十年，最后悟出“长沙室，叹高坚，存津液，是真诠”。温病学家对津液的重视更是有过之而无不及，如王孟英云“耗之未尽者，尚有一线生机可望，若耗尽而阴竭，如旱苗之根已枯矣，沛然下雨，亦曷济也”。

至于补阴之法，除了可直接生津养液外，即王冰在注释《素问·至真要大论》“诸寒之而热者取之阴”时所言之“壮水之主，以制阳光”，还可采用《景岳全书》所言之“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，即根据阴阳互根原理，治疗阴虚证时，在滋阴剂中适当佐以补阳药。

黄星楼先生治疗阴虚的经验是：“阴虚中有微、甚、极之分，微者为阴虚阳凑，清润可以理之；甚者为阴虚阳亢，非调补中气，滋养阴血不可；极者为本竭阴亡，阳无所附，则非大剂滋填固脱，养阴恋阳莫治。此外诊治阴虚之证，还需审其阳气之盛与不盛，阴虚而阳盛者多损在形体；阴虚而阳亦衰，常病及神志。形神俱衰（亦即精、气俱衰者）多属难治。”

就滋阴所用药物而言，突出的特点是性味以甘寒者居多，即所谓“甘寒养阴”；质地以湿润者居多，即所谓“湿以润燥”。至于组方配伍，又有“酸甘化阴”之律，即同用酸味、甘味药以滋阴生津。

临证中存在的问题是，历代对一些药物的补阴功效认定并不一致，这反映出医家的所依所识及临证体验均有所差异，主要表现在：

一是黄柏、知母、苦参等苦寒清热药之补阴。以金代张元素为代表的一些医家，认为黄柏、知母、苦参等具有“补阴”功效。如《本草纲目》云：“古书言知母佐黄檗（柏）滋阴降火，有金水相生之义。黄檗（柏）无知母，犹水母之无虾也。盖黄檗（柏）能治膀胱命门中之火，知母能清肺金，滋肾水之化源，故洁古、东垣、丹溪皆以为滋阴降火要药，上古所未言也。”《药性切用》谓：“川黄柏……除湿热而滋肾水，为坚肾退热专药。”《药品化义》曰：“（知母）与黄柏并用，非为降火，实能助水；与贝母同行，非为清痰，专为滋阴。”此外，《本草衍义补遗》谓“苦参能峻补阴气”，《本草纲目》谓：“苦参、黄檗（柏）之苦寒，皆能补肾，盖取其苦燥湿、寒除热也……惟肾水弱而相火胜者用之相宜。”

但一些医家则对“苦寒滋阴”的说法提出了批评，如《本草正》云：“洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药，继丹溪而后，则皆用以为补阴，诚大谬矣。夫知母以沉寒之性，本无生气，用以清火则可，用以补阴则何补之有？”“黄连、黄柏均以大苦大寒之性……而黄连为泻，黄柏为补，岂理也哉？”再如《本草汇言》云：“前人谓苦参补肾补阴，其论甚谬。盖此药味苦气腥，阴燥之物，秽恶难服，惟肾气实而湿火胜者宜之。”又如《本草思辨录》曰：“盖苦燥之物，无不劫阴。以黄柏为滋阴之剂者非也。”由此而言，苦寒之品若质润以补阴尚可理解，若通过苦寒清热以防耗阴而谓其补阴则实属牵强。

二是熟地黄等温补或平补精血药之补阴。阴阳具有相对性，既然补阳当以温热，补阴自然当以寒凉，即所谓“清补”。如此而言，甘温之熟地黄、甘平之枸杞子、酸涩温之山茱萸、甘涩温之制首乌等是否可划为补阴药？为了使其“补阴”功效显得“合理”，一些医家对此作了“修饰”或推衍，如《本草拾遗》云：“干地黄，本经不言生干及蒸干……蒸干即温补。”《本草正》则谓：“至若熟，则性平，禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴。”现代各版《中药学》教科书多把熟地黄归于补血药，但在功效项下均列其“益精填髓”及“补阴”。关于枸杞子，历代记述出入较大，如《名医别录》谓其“微寒”，《本草纲目》谓其“味甘气平”，而《理虚元鉴》则谓其“性太温”，其功效古今文献都认定其既能补阴，又能补阳。如《本草纲目》载：“子则甘平而润，性滋而补，不能退热，止能补肾润肺、生精益气。”《万病回春·药性歌》称：“枸杞甘温，添精固髓，明目祛风，阴兴阳起。”由于枸杞子的补阴功效与“清补”者不同，一些医家为圆其说，或以阴阳互根为据，或以气味厚薄立论，如《本草正》云：“能补阴，阴中有阳，故能补气，所以滋阴而不致阳衰，助阳而能使阳旺。”《罗氏会约医镜》曰：“味重而纯，故能补阴，阴中有阳，故能补气。”但《中药学》教材并未提及其补阳功能。

综上所述，应用滋阴法实有诸多讲究，如需要区别津伤、液耗，辨明阴虚所涉脏腑，判断有无阴不制阳之征，体味“阳中求阴”之妙，甄选滋阴之药等，如此才能做到药中肯綮、恰到好处。（朱光 河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）