审因论治小儿咳嗽

清初著名医家喻嘉言《寓意草》曾说：“治病必先识病，识病然后议药，药者所以胜病者也。”由此，其提出的“先议病，后议药”之理被后世医家奉为圭臬。所谓“议病”指的是辨析疾病的发病机理，要找到其中的直接病因、癥结病所和关键病机。诚然，医不难于用药，而难于识证，发病机理明确后再行处方用药，就如同拿钥匙开锁，轻微拨动即能打开。医者若能将“先议病，后议药”作为行医准则，真正做到先诊断后处方、无诊断不处方，就能摆脱思维定势，避免“以方套证”“方药堆砌”等陋习，从源头上提高中医的临床疗效。现笔者以两例小儿咳嗽的诊治思路，试说明其中道理，以供同道参考。

案一

卢某，男，3岁，2023年9月26日初诊。主诉：咳嗽咯痰2天。2天前天气转凉后患儿出现咳嗽咯痰，痰色白，咳声低弱，痰音明显，部位较深而难咯，无发热，亦无鼻塞、流涕情况，但人偏怕冷。平素挑食，喜吃零食，入睡晚，大便结，经常腹痛。形体偏瘦，面色淡白，语声细，人偏灵动。舌质淡红，苔根部厚腻，脉弱寸微浮。听诊：双肺底痰鸣音明显。

诊断：咳嗽（平素脾气偏弱，易停滞生痰，外受风寒所引动）。

治法：健脾益肺，兼散风寒。

方用六君子汤合三拗汤加减：法半夏6g，陈皮6g，党参7g，白术5g，茯苓7g，蜜麻黄3g，杏仁5g，甘草3g，莱菔子7g，炒山楂8g，炒麦芽8g，炒鸡内金6g，甜叶菊3g，连翘5g。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

10月6日复诊：服药7剂后，咳嗽咯痰已除，肺部听诊已无痰鸣音，食欲较前好转，入睡较前早。舌质淡红，苔较前减，脉细弱，寸浮已除。调体为主，以异功散合保和丸加乌梅善后。

按 本案患儿病属“虚人外感”，脾气素虚之人，脾弱失运易停滞生痰是其背景状态，脾弱营卫少其来源则易招致外邪，肺卫失其屏障之职则外邪直接内陷入里，最终形成风寒与痰滞搏结于肺的病理机转。所以本案患儿一旦外感风寒，不经过发热、鼻塞流涕等卫表苗窍的正邪抗争反应，直接出现咳嗽咯痰、痰深难咯等肺脏之里的症状。其平素嗜食零食一症，当是脾弱的典型特征。《难经》言：“脾气通于口，口和则知谷味矣。”脾气弱则对食物的正常味道感觉偏差，常需焦香重口之零食刺激口味。

案二

黄某，男，3岁半，2023年9月19日初诊。主诉：鼻涕咳嗽10余天。患儿10余天前于天气忽冷忽热之季出现鼻流清涕，未予以特殊处理，当时无发热，汗出可，后间断出现咳嗽，服用感冒灵颗粒，咳嗽鼻涕未能缓解。刻下：咳嗽晨起明显，有痰音，黄白相兼，咳甚则呕，仍流鼻涕，色白，时清稀时浓稠。挑食，不喜蔬菜，喜肉食。大便可，平素容易汗出，汗出以上半身为主。形体适中，面色略黄，语声平缓，人偏安静。舌质平苔白微腻，脉数带滑象，寸脉浮。查：咽壁稍红。

诊断：咳嗽（寒风未尽，痰湿郁热）。

治法：清化痰湿，兼散寒风。

方用小儿杏苏散加减：杏仁3g，苏叶6g（后下），陈皮6g，前胡6g，枳壳6g，桔梗3g，茯苓8g，连翘3g，浙贝母5g，生姜4g，大枣6g，神曲8g，甜叶菊3g。5剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

9月24日复诊：服药5剂后，咳嗽已除，仅留少量黄鼻涕，余无不适。考虑痰湿已除，风邪挟热留于苗窍，予桑叶少量泡水作茶饮，以收尾。

按 本案患儿病属“表邪渐入”，初起感受寒风邪气，稽留不解渐入于里，停痰停湿郁热于肺，最终形成表有风邪未尽、内有痰湿郁热的病理机转。《医法圆通》载：“感受外来之客邪，客于肺经，闭其清道，肺气不得下降，清涕是出。”其正气尚足，故能与外来邪气斗争于表之鼻窍，鼻涕始终不除为其明证。只不过肺的敷布津液之功受到邪气影响，以致津液贮存而为痰为湿，影响肺气宣降之职则发咳嗽咯痰。郁热形成来路主要有两端，一者患儿平素喜吃肉食而助长热气，是其体质偏热之源；二者痰湿等有形病理产物停聚体内，以致热气失其宣散透达之机。

细察两案患儿，咳嗽咯痰虽一，但发病机制不同，因而治疗也有所差异。一以虚为主，表邪乘虚内陷，风寒痰滞搏结，故治法以扶正为主，以六君子汤合三拗汤加减，待正气健旺而自能达邪外出，若专事疏散，恐正气愈虚而邪浊久恋不去。一以实为主，表邪渐进入里，寒风久稽痰湿郁热，故治法以祛邪为主，以小儿杏苏散加减，外散未尽之寒风，内化停聚之痰湿，是邪气去而肺气渐清之理。其中“小儿杏苏散”为江西中医药大学教授刘英锋所命名，取杏苏散去温燥之半夏，加连翘、浙贝母以除上焦郁热，是针对外有寒风邪气、内有痰湿郁热、病属肺之表里夹杂的发病机理而设，临床多用于小儿外感后遗留咳嗽痰喘者，故名“小儿杏苏散”。

就其外感邪气而言，一者风寒以寒为主，二者寒风以风为主，用药亦有取麻黄散寒、苏叶祛风之异。是以明确诊断后，再行治法选方，数剂即收咳止痰除之功。（卢雪莲  湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）