调胃承气汤治疗20年顽固头痛

王某某，女，57岁。2019年4月15日初诊：前额头痛反复发作20年余，胃脘胀气堵塞感10天余。眉毛周围及鼻旁疼痛，风吹或背心凉则头痛发，每日发作多次，每次需服用头痛粉，饮食很少，稍多吃一口即头痛，口中臭味熏人，面色苍白，但两颧红光，大便每日3~4次，细条形而量少，舌淡红苔白腻，六脉伏而无力。

诊断：阳明病（阳明里实，胃肠实热兼脾阳不足）。

治疗：先攻下里实，再温补脾阳善后。

方用调味承气汤：大黄15g，芒硝10g（冲服），甘草10g。6剂，水煎服，日1剂，分温3服。嘱咐饮食清淡。

5月20日二诊：患者告之服药第2天泻出黏稠油腻如痰样大便，色黑黄相间油光发亮，臭秽难闻。泻后胃脘胀气立即大减。现口臭愈，舌苔厚腻大减，饮食较前增加，头痛减轻，面部红光未现。诊断为脾阳虚兼胃肠燥热，治疗温脾阳兼清里实。方用理中汤加大黄：党参15g，白术10g，干姜10g，炙甘草10g，大黄10g。6剂，煎服法同上。

6月16日三诊：患者自诉因事回老家未能及时就诊。现大便每日1~2次，量少细条较前改善，舌红苔薄黄，脉沉无力。继用前方，大黄减量到4g。6剂，煎服法同上。

6月25日四诊：药后头痛愈，大便成形，每日2次。现打喷嚏流鼻涕3天余，前额及眉棱骨处游走性间歇性轻微闷胀。诊断为太阴病，脾阳虚兼表证，治疗温脾阳兼解表。方用桂枝人参汤加葛根：桂枝20g，党参15g，白术10g，干姜10g，炙甘草10g，葛根30g。6剂，煎服法同上。

药后患者带儿子来就诊，告之头痛痊愈，感叹药少而价廉，疗效惊奇，之前自认为无药可治，只能服用头痛粉度日。

按 患者脉伏为邪气深伏于里，脉无力为阳气受损；前额头痛20多年，大便每日多次，舌苔厚腻，为阳明里实内结，阳明经脉循行于头面部，胃肠实热沿经脉上达，导致前额头闷头痛。脉沉伏于里是实邪在里。胃肠有邪气，脾胃不能吸收营养，日渐虚弱，故脉象无力，面色苍白。阳明有热邪，阳明经脉正气薄弱，导致风寒直接侵袭阳明经脉迅速入里化热诱发在里的实热，邪气循阳明经脉上达头面部而诱发头痛，并无太阳之表。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》记载：“脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。”宿食停留日久，阳气受伤，脉沉甚为伏，阳虚生寒则会脉紧。凡是宿食，张仲景的治疗就是攻下，以邪尽为要。此患者胃脘堵塞感10天，口臭严重，为10天前又加伤食，病在胃脘，病位偏高，故用调胃承气汤。大黄无需后下，同煎则泻下有形之邪力量增强。药后脉伏变为脉沉，足以说明中土里实减轻。

年老邪气久留正气亦不足，邪去大半后，改成攻补兼施，故用理中汤加大黄。因患者没有连续复诊，停药期间回老家赴宴，延误病情，故用了两周理中汤加大黄。邪尽后本应用理中汤善后，因患者又未复诊而中断调理。最后复诊是感冒，因素体脾阳不足表邪亦轻，故用桂枝人参汤加葛根。

调胃承气汤是临床极为常用的经典方剂。顾名思义，其核心作用在于调理胃气。方中大黄与芒硝并用，直击胃肠的实热邪气，具有强劲的攻下之力。因方中配伍了甘草，使得本方的性味变得缓和，泻下之力也相对减弱。在临床应用中，只要剂量与病情相匹配，患者每日泻下次数通常不会超过4次。当今许多医者多倾向于使用保和丸或其他消导类药物来治疗宿食不化。张仲景在《伤寒论》中从未使用消导药来治疗宿食积滞。原因在于，消导药仅能消化刚刚摄入的食物，却无法排出胃肠中陈旧的积滞。如果这些“垃圾”未能排出体外，胃肠功能便难以恢复。因此，患者常会出现一种奇怪的现象：服用消导药时会感到饥饿，但一旦停药，食欲又会迅速减退。这种现象从侧面反映出，消导药只是治标，未能从根本上解决问题。相比之下，张仲景的治法才是真正的治本之策。其核心原则是以邪尽为要。只要邪气尚存，正气就难以恢复，邪气尽正气亦虚则扶正气善后，正气不虚无需善后。张仲景的三承气汤临床无需加减，原方才能保持其原有的精妙格局。这种疗效是实实在在的，是经方魅力的生动体现，绝非空谈。（龚小雪  贵州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）