辨证治疗重度抑郁症

抑郁症是一类以心境或情绪低落为主要表现的精神疾病，常伴随一定的认知损害和社会功能减退。其致残率、致死率、复发率均较高，给家庭和社会带来了沉重负担。抑郁症的发病病因尚不明确，多数学者认为其和神经递质、肠道菌群等多种因素有关。西医治疗上多选用选择性血清再吸收抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、羟色胺能抗抑郁剂、三环类抗抑郁药等药物，但此类药物多有依赖性及较大副作用，故患者依从性不理想。

抑郁症中医自古便有记载，根据其临床表现可归属为“郁病”“百合病”“脏躁”等范畴。中药治疗抑郁症，不仅可以减轻西药用量，而且能在预后防复方面发挥重要作用。河南中医药大学第三附属医院主任医师李广运用中药治疗轻中度抑郁症效如桴鼓，并将中医治疗抑郁症总结为十法，分别为：补益心脾法、养血补肝法、疏肝清热法、疏肝健脾法、滋阴清热法、滋阴潜阳法、甘润缓急法、化痰解郁法、和解泄热法，回阳益阴法。笔者有幸跟随李广教授学习，并在临床中动态辨证运用此十法治疗抑郁症亦有较好疗效，现整理分享一例重度抑郁症患者验案。

患者，女，学生，16岁。2024年11月29日初诊。以心情低落3年为主诉就诊。患者3年前因学习压力大诱发心情低落，时悲伤欲哭，出现幻听症状，遂前往医院诊治，诊断为重度抑郁症伴随焦虑症、精神分裂症，后在家休养未上学。3年间口服药物治疗，状态时好时坏，每两月调整一次用药。现患者口服7种抗抑郁及焦虑药物，分别为：盐酸舍曲林100mg，每天早上1次；枸橼酸坦度螺酮10mg，每天3次；七叶安神分散片2片，每天服用3次；阿立哌唑10mg，每天中午1次；疏肝解郁胶囊2粒，每天早晚各1次；维生素B61片，每天3次；脑力静胶囊2粒，每天3次。

刻诊：心情低落，头晕头懵，不伴视物旋转，耳鸣如蝉叫，偶有幻听，失眠，几乎每天入睡后做噩梦，白天嗜睡，胆怯、恐惧不安，厌恶出门见人，心情烦躁，不想干活，无动力。大便干，2~3天一行，纳呆。月经3月未来，血块多，无痛经。舌质红，苔黄，脉弦滑。24项汉密尔顿抑郁量表（以下简称HAMD-24）评分40分。心电图及头颅核磁检查均正常。

中医诊断：郁病。

中医证候：胆郁痰扰兼少阳郁热。

治则：和解泄热法，兼重镇安神。

方用柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减：北柴胡18g，黄芩15g，生牡蛎30g（先煎），生龙骨30g（先煎），清半夏18g，党参10g，甘草6g，桂枝10g，茯苓12g，炒酸枣仁12g，浮小麦30g，麦芽21g，山楂21g，合欢皮12g，益母草30g，生大黄6g，生姜3片，大枣6枚。7剂，日1剂，水煎服，分2次温服。嘱患者西药仍按原量服用，调情志。

12月6日二诊：患者服上药后，幻听症状消失，心情低落改善，大便干缓解，1~2天一行，纳呆好转，偶有头痛，余变化均不明显，舌脉如一诊，月经仍未至。上方加川芎12g、蔓荆子15g。7剂，日1剂，水煎服，分2次温服。嘱患者西药仍不变，调情志。

12月14日三诊：患者心情低落明显改善，头晕头懵症状大好转，胆怯、恐惧不安好转，暂无耳鸣及幻听。仍做噩梦，厌恶外出与人交流，生理期仍未至。纳可，二便正常。舌质略红，苔白腻，脉弦滑。上方去生大黄，加苍术15g、丹参30g。7剂，日1剂，水煎服，分2次温服。嘱患者停维生素B6、舒肝解郁胶囊、七叶安神分散片、脑力静胶囊，余西药暂不变，继续调情志。

12月22日四诊：患者心情低落偶发，时悲伤欲哭，头晕头懵基本消失，仍睡眠差、夜晚易醒，做噩梦次数减少，胆怯、恐惧不安好转，仍厌恶外出与人交流。月经于12月19日至，无痛经，血块多，量大。患者常出现心慌胸闷，胡思乱想，两侧头痛，白天嗜睡、乏力。舌质淡红，苔略黄，脉弦滑细。

中医证候：心脾两虚兼痰湿内扰。

治则：补益心脾法。

方用归脾汤合甘麦大枣汤加减：当归15g，麸炒白术12g，党参12g，黄芪30g，炙甘草10g，茯神15g，制远志12g，木香6g，龙眼肉15g，薄荷12g，石菖蒲21g，川芎12g，丹参30g，陈皮12g，首乌藤30g，苍术30g，浮小麦30g，大枣6枚。10剂，水煎服，分2次温服。嘱患者停阿立哌唑片，仍服盐酸舍曲林、枸橼酸坦度螺酮。

2025年1月5日五诊：患者心情低落症状消失，暂无悲伤欲哭，夜晚睡眠觉醒次数减少，醒后仍可入睡，白天嗜睡稍改善，仍觉乏力、做事情无动力，可与朋友外出，但外出时间长易头懵、心慌，头痛仅在过于疲劳或外出时间长时诱发，偶有心烦急躁。舌质淡红，苔略黄，脉弦细。HAMD-24评分21分。上方去苍术、陈皮，加淫羊藿30g。7剂，水煎服，分2次温服。嘱枸橼酸坦度螺酮由每日服3次改为中午及晚上各1次，仍服盐酸舍曲林。

1月13日六诊：患者仍眠差，入睡困难，夜晚易醒，醒后尚可入睡，几乎不做噩梦，白天嗜睡症状缓解一半，仍乏力、做事无动力，容易胆怯。前几日因家庭琐事与家人闹矛盾，现心烦急躁，心慌、胸闷频繁发作，外出时间久易头痛，余症状消失。纳呆，二便正常。舌质暗红，苔黄，脉弦细。

中医证候：肝郁脾虚兼有郁热证。

治则：疏肝健脾法，兼清郁热。

方用逍遥散合栀子豉汤加减：当归15g，白芍12g，北柴胡18g，茯苓12g，麸炒白术12g，炙甘草6、薄荷12g，珍珠母30g，醋香附12g，丹参30g，山楂18g，栀子10g，淡豆豉12g，合欢皮12g，生姜3片，大枣3枚。10剂，水煎服，分2次温服。西药治疗暂不变。

1月25日七诊：患者形体胖，心烦急躁缓解，心慌胸闷改善一半，外出时间久仍头痛，易胆怯大好转，欲外出摆摊出售玩具，但仍害怕不敢行动。纳呆好转，余正常。月经推迟1周未至。舌质暗红，苔黄，脉弦细。上方加益母草40g、炒桃仁12g、红花12g、苍术10g、鸡血藤30g。10剂，水煎服，分2次温服。

2月6日八诊：患者月经于1月31日至，量多，血块少，无痛经，于2月5日结束。心烦急躁不重，患者现已外出摆摊，可与人交流，过于劳累时易诱发心慌、头痛症状，眠浅梦多，无噩梦，白天仍嗜睡，余症状消失。舌质淡红，苔略黄，脉滑细。

中医证候：心脾两虚证。

治则：补益心脾法。

方用归脾汤加减：党参12g，麸炒白术12g，黄芪30g，当归12g，炙甘草6g，茯神12g，制远志12g，木香6g，龙眼肉15g，淫羊藿30g，合欢皮10g，生姜3片、大枣3枚。6剂，水煎服，分2次温服。嘱患者服用6日，停1日。嘱患者停止服用枸橼酸坦度螺酮，仅服用盐酸舍曲林每天早上50mg。

2月14日九诊：患者睡眠好转，做梦及易醒次数均减少，做事有动力但不持久，现已不摆摊，白天嗜睡好转，余症状未复发。舌质淡红，苔略黄，脉滑细。继续守上方加首乌藤30g，10剂。每服用5日，停2日。仍服用盐酸舍曲林每天早上50mg。

3月1日十诊：患者睡眠可，做事有动力，白天几乎不犯困。其家属代诉，患者已开始做家务。现患者已不整日待在家中，在美甲店学习。HAMD-24评分6分。守上方，12剂。每服用4日，停3日。嘱患者停用所有西药，调畅情志。

4月3日十一诊：患者抑郁、焦虑症状几乎全部消失，自诉月经推迟1月余未至，容易身热，额头易出汗，口干不苦，胃可饮凉。舌质淡红，苔略黄厚，脉滑细。守上方去首乌藤、淫羊藿、合欢皮，加鸡血藤30g、竹叶12g、石膏30g、益母草30g。6剂，日1剂，水煎服，分2次温服。

4月10日十二诊：患者生理期已于昨日至，抑郁症状未复发。舌质淡红，苔略黄，脉滑细。HAMD-24评分6分。守八诊方加竹叶10g。10剂。每服3剂，停4日。

后电话随访，抑郁症未复发，患者已准备下学期继续上学。

按 李广教授的治抑郁症十法不仅可以治疗不同类型及体质的患者，也可在同一患者的不同阶段发挥重要作用。本例患者初诊时症状较重，胆郁痰扰兼少阳郁热的表现突出，故笔者运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。二诊时加川芎、蔓荆子以清利头目、行气活血，改善患者头懵头晕症状。三诊时患者病情明显好转，故可停用维生素B6、舒肝解郁胶囊、七叶安神分散片、脑力静胶囊。此时患者热象已不明显，故去大黄，以防苦寒伤正，加丹参、苍术活血燥湿通胞宫。患者四诊时症状已大好转，故停用阿立哌唑片。此时患者心慌胸闷、睡眠差、悲伤欲哭较为突出，结合舌脉，考虑为心脾两虚占为主导，故改用归脾汤合甘麦大枣汤为主方进行加减。五诊时患者痰湿症状已不明显，故去苍术、陈皮。现代药理研究表明，淫羊藿可提高神经递质含量，故加淫羊藿以提高患者主动性。因患者焦虑症状明显减轻，故减少枸橼酸坦度螺酮用量。六诊时，患者因与家人争吵诱发抑郁症状加重，伴随焦虑状态。结合患者此阶段表现，考虑为肝郁脾虚兼有郁热，故用逍遥散合栀子豉汤加减，加合欢皮、香附以增强解郁安神功效，加珍珠母以平肝安神。七诊时，加益母草、苍术、桃仁、红花活血化瘀、燥湿，加鸡血藤养血活血以增强前药活血之功。八诊时患者已无焦虑烦躁症状，故停用枸橼酸坦度螺酮，仅少量服用舍曲林以防止停药过快而复发。九诊时加首乌藤代替酸枣仁安神以助眠。十诊时，患者病情平稳，故撤西药，仅用中药巩固防复发。十一诊时，加竹叶、石膏清解上焦郁热以改善身热、口干、额头出汗症状，加益母草、鸡血藤养血活血以促进月经至。十二诊时，虽患者所有症状皆消失，但仍继续给与患者八诊归脾汤方为主间断性口服加以巩固，防止复发。笔者认为该患者痊愈的关键不仅在于选方用药，也在于其依从性好，可以坚持服药。抑郁症作为慢性疾病，其治疗周期较长。西药服用时间过久，患者会产生一定耐受性，中药亦是如此。故在治疗抑郁症的过程中，笔者认为可根据患者症状的主次不同，灵活选用不同思路进行诊治，不仅符合中医的辨证论治，而且也可防止患者耐药。在本病治疗过程中，早期阶段需要坚持每日服药以控制症状，待病情稳定后，可间断服药，并根据患者症状选择适合的停药方法。（张志  河南省泌阳县第三人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）