医院及其工作人员骗取医保基金构成诈骗罪

典型案例

2016年9月，被告人艾某忠为主出资成立A医院有限公司并任法定代表人。2018年初，A医院成为医保报销定点医院。此后，艾某忠多次召集艾某宇、张某才、李某、牛某鹏、张某国、赵某等人商议骗取国家医保基金。由内科和骨科两大科室主要负责，其他科室辅助配合，到周边各地（县区）吸引、招揽病人住院，鼓励、安排本院职工及家属住院。截至2020年底，医院虚报金额970余万元，其中未拨付金额200余万元，系诈骗未遂。

人民法院经审理认为，被告人艾某忠等人以非法占有为目的，通过虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药、虚报床位、空挂病床等方式，大肆提高、虚构住院费用，制作假病历，将虚假数据上传医保中心，共同骗取医疗保障基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。根据各被告人的犯罪事实、犯罪性质和情节，依法以诈骗罪判处被告人艾某忠有期徒刑十三年六个月，并处罚金人民币五十万元；被告人艾某宇有期徒刑十一年，并处罚金人民币二十万元；被告人张某才有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币十五万元；被告人李某有期徒刑十年，并处罚金人民币十万元；被告人张某国有期徒刑十年，并处罚金人民币十万元；被告人牛某鹏有期徒刑十年，并处罚金人民币十万元；被告人赵某有期徒刑四年，并处罚金人民币三万元。

（案例选自：2025年最高人民法院发布人民法院依法严惩医保骗保犯罪典型案例）

应知应会

相关法条这样表述：

《中华人民共和国刑法》规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。定点医药机构以非法占有为目的，实施伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料，虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用，分解住院、挂床住院，重复收费、超标准收费、分解项目收费等行为，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。对实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任，应当综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节，依法决定。

关联法条

《中华人民共和国刑法》第266条；《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第5条、第12条；《医疗保障基金使用监督管理条例》第15条第1款、第20条。

（整理：湖北中医药大学卫生健康与中医药法治研究中心/湖北大健康产业发展研究中心赵敏张宇清孙映雪审稿：北京中医药大学卫生法学研究中心霍增辉王萍朱喆琳）