从少阳入手治疗免疫相关间质性肺炎并发高热

肿瘤免疫治疗以激活机体免疫清除肿瘤为核心，其中免疫检查点抑制剂通过阻断相关免疫检查点通路，解除肿瘤微环境中的免疫抑制，从而恢复T细胞的抗肿瘤活性，已在多种肿瘤中广泛应用。免疫相关间质性肺炎可隐匿起病而进展迅速，临床常见咳嗽、气促与发热，部分患者出现持续高热，病情与感染、炎症反应交织，给处置带来难度。临床实践中，即便规范评估、排除禁忌并按指南给予常规西医治疗，仍常见发热迁延、咳喘难平、全身炎症反应失控等情况，提示亟须引入中医药以发挥其整体调控与辨证干预优势。

上海中医药大学附属市中医医院主任医师田建辉，以“扶正治癌”为学术指导思想，致力于中西医协同诊疗。在临床实践中，他注重将中药、针灸、导引与手术、放化疗、生物治疗、心理干预等多种技术相结合，擅长肺癌、卵巢癌、宫颈癌的综合治疗，以及在肿瘤转移防治与康复管理方面富有经验。现总结其从少阳入手治疗免疫相关间质性肺炎并发高热反复之证，方用小柴胡汤合蒿芩清胆汤随证加减，以疏解少阳郁热、清化湿热、和中降逆、肃肺利气，疗效显著。

陈某，女，53岁。2025年8月28日初诊。患者15个月前于外院因左颊部鳞状细胞癌行左颊颌颈联合根治术；术后病理示鳞状细胞癌，高—中分化，左侧淋巴结转移2枚，切缘阴性。因既往干燥综合征，术后未予化疗；2024年6~9月予胸腺五肽治疗。2024年11月颌面部增强CT示：左侧咽旁、腮腺深叶区软组织团块影（约67×21×21mm），左颈V区多发淋巴结，考虑复发转移。2024年11月26日至2025年2月13日予西妥昔单抗联合派安普利单抗治疗4周期，其间吞咽困难、体力活动度与颌下破溃渗液较前均改善。2025年2月18日至4月8日予放疗35次；同期化疗奈达铂5周期（末次3月26日）。放疗期间出现口腔黏膜炎Ⅱ度，对症后缓解。5月12日至7月1日予派安普利单抗200mg维持治疗3程。

患者自5月中下旬起出现顽固性高热，最高达40℃，伴咳嗽、咳黄黏痰。多次住院予抗感染治疗，并用氨溴索化痰、甲泼尼龙抗炎，热势仍反复。8月14日痰培养示：鲍曼不动杆菌（+）、肺炎克雷伯菌（+）、草绿色链球菌（+）、干燥奈瑟菌（+）。8月15日颌面部增强CT示：左侧咽旁、腮腺深叶区恶性占位；双侧颈部多发淋巴结；双侧中耳乳突炎性改变。8月15日胸部CT示：双肺上叶间质性改变，多发斑片影（考虑炎症可能）；纵隔多发肿大淋巴结（部分钙化）；盆腔少量积液。予甲硝唑联合头孢曲松钠后，体温一度稳定至约37.5℃后出院，继而复热。

8月28日前来就诊。刻下：发热，当日最高体温40℃；咳嗽，痰多而黏，咳痰困难；鼻饲状态；术口部位胀痛不适；形体消瘦，乏力；听力减退，味觉缺失；夜寐不安，入睡困难，易醒；二便尚调。舌红，苔薄白，脉沉弱。

诊断：内伤发热（少阳郁热、痰热内蕴证）。

治法：和解少阳，清胆化痰，透邪泄热

方用小柴胡汤合蒿芩清胆汤加减：北柴胡9g，黄芩9g，牡蒿27g，竹茹15g，金银花27g，蒲公英30g，石见穿30g，金荞麦30g，冬凌草30g，重楼9g，虎杖15g，马鞭草30g，蜀羊泉30g，青连翘18g，蛇六谷30g，紫苏子9g，白茅根30g，玄参27g，天冬18g，女贞子18g，夏枯草18g，醋鳖甲27g，辛夷6g，酸枣仁18g，天龙3g。28剂，水煎服，日2剂，分早晚两次温服。高热时酌用安宫牛黄丸口服半粒。

患者自8月29日起按前述方案规律服药。第3日（8月31日）体温降至37.4℃，汗出较多，汗黏不适；第4日（9月1日）体温短暂回升至约38.6℃；至第8日（9月5日）体温基本维持在37.5~37.7℃。其后9月12日至9月21日期间，体温在37.8~38.3℃小幅波动，未再高于38.5℃。患者自觉症状较前改善，乏力减轻，家属称可步行约200米，痰液黏稠度下降、咳痰较前易，食欲与睡眠亦有提升。

9月22日二诊：上方将重楼增至18g、酸枣仁增至27g，并加用升麻30g、黄芪30g。14剂，煎服法同上。

此后门诊定期调整中药，随访观察显示体温稳定在37.5℃以下，主观症状整体趋于平稳。

按 患者系颊部鳞癌术后，在免疫维持期出现间质性肺炎与高热反复，抗菌药与激素仅暂时压住热势，痰培养虽多菌阳性但总体疗效有限，胸部影像见肺叶间质性改变，可见感染、免疫炎症与肿瘤热相互叠加。治从少阳入手，少阳为枢，枢机不畅，邪热不易外达、清气难升、浊气难降。

方用小柴胡汤合蒿芩清胆汤加减。其中，柴胡、黄芩疏少阳、清胆分之热，使枢机转利；牡蒿、黄芩、竹茹透解伏热、清胆胃热、化痰降逆，贯穿“和少阳、清胆、化痰”的主线。兼以金银花、蒲公英、石见穿、金荞麦、冬凌草、重楼、虎杖、马鞭草、蜀羊泉、连翘、蛇六谷等，意在从热毒、痰热、结聚三端同时松动，兼顾颈部淋巴结肿大之“毒结痰结”。紫苏子降气化痰、白茅根清热凉血并利水，使上壅有出路、下行有通道；玄参、天冬养阴而不碍清解，女贞子固肝肾以护津；夏枯草、醋鳖甲软坚散结、搜伏热；辛夷疏上窍，兼顾鼻咽与中耳乳突壅塞；酸枣仁安神助眠，帮助恢复昼夜节律；少量天龙通络清热、助肺宣降，使“痰随络开而下”。

二诊加黄芪、升麻，意在益气升清、托里祛邪，体温波动随之收敛；高热势急时酌用安宫牛黄丸半粒以清心开窍，势缓即停，避免过寒。总体属少阳郁热兼痰热内蕴，不类阳明腑实之壮热，亦非太阴寒湿之困遏，治疗先转枢、后清里，清透并行，清中寓养，使邪自少阳而解、痰随热去、肺气得宣。二诊热势缓、痰减、少阳解后，再酌补中气、修复肺脾与津液，以善其后。

本案提示放化疗、免疫治疗后高热久不解、抗感染效果欠佳者，宜从少阳枢机论治，往往能转机不伐正、祛邪不伤正。（霍晨星 张龙  上海中医药大学附属市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）