叶天士对张景岳学术思想的继承与发挥

张景岳，名介宾，字会卿，别号通一子，浙江会稽人，明代著名医家，著有《类经》《类经图翼》《类经附翼》《景岳全书》《质疑录》等书。张景岳承继《黄帝内经》（以下简称《内经》），辨疑发隐，补缺正讹，“有功于轩岐大矣”（《类经·序》）；兵道驭医，肆力轩歧，术以阵名，“时人比之仲景、东垣云”（《景岳全书·全书纪略》）；守旧拓新，综核百家，广资意见，“经理明而后博采名家，广资意见，其有不通神入圣者”（《类经图翼·序》）；引易入医，知易言医，立证羲黄，“谨摭易理精义，用资医学变通”（《类经附翼·医易义》）；发意温补，学派之宗，裨益后学，“诚医门之柱石”（《医门棒喝·论景岳书》）。

张景岳、叶天士二人，年相距百载，离之不远，故叶氏于张景岳之学，每多引述用验，发挥变化。《景岳全书发挥·张序》云：“窃意先生之于介宾，犹介宾之于丹溪，丹溪之于局方欤。”虽为后世之评述，然于二医传承可窥一斑。

箕引裘随 承袭精气阴阳诸论

医道以轩岐为基，立论言病，开杏林之门径。景岳言医论法，以《内经》为依凭，阐奥发微，启后学之仁术，《类经·序》谓其：“别精气，析神明，分真假，知先后，察气数国中之妙，审阴阳阖辟之机，原始要终，因常知变。”叶氏论理《内经》之学，附翼景岳之论，箕引裘随，发微数端。

精气互根，养气充精

精气者，医道立论之基石，精气互根，生则相依，病则相系，治则相兼。张景岳秉承《内经》精气理论之雏形发微举要。

其论首要，贵精气也。《内经》屡言精气之贵，张景岳深从其说，如《类经》云：“盖精能生气，气能生神，营卫一身，莫大乎此。”精气相依，此生理之圭臬，病理之要扼。张景岳云“盖精依气生，精实而气融”“其气日虚，则精无以生”（《类经》）等，于此言之甚丰。

叶氏承袭《内经》之论，旁参景岳及诸医之言，而以精气为临证要义，言理论病，立法遣药。《景岳全书》谓“气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精”，言补气生精治法。《临证指南医案·遗精》张二四案云“形壮脉小。自述心力劳瘁，食减遗精。仿景岳精因气而夺，当养气以充精，理其无形，以固有形”，引述景岳之言，遵精气互根之理，而出精气同治之法。

《叶天士医案》有案产育颇多，冲任先伤，叶氏谓“张景岳云：气因精而虚者，当补精以化气”，并言“填补方中必佐以收拾奇经之散亡也”，以景岳所论为填补之依据，又加以奇经之治，则于景岳之法又有变通。邵新甫云：“精滑者，用固补敛摄，倘如不应，当从真气调之。景岳谓理其无形，以固有形也。”（《临证指南医案·淋浊》）此叶氏门人引景岳之言，以阐叶案之妙，可供佐验。

二虚一实，偏治其实

《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”张景岳在《类经》中谓：“二句为病治之大纲，其辞似显，其义甚微，最当详辨。”景岳之学根柢《内经》，其所著《类经》“综核百家，剖析微义，凡数十万言，历四十年而后成”（《《南雷文定·张景岳传》》），被誉为“海内奇书”。

景岳发微《内经》之言，谓“二虚一实者兼其实，开其一面也；二实一虚者兼其虚，防生不测也”，阐微发奥，为后学立绳墨规矩。叶氏承继其说，而倡“二虚一实，偏治其实”之法。如《叶氏医案存真·卷二》云“经云：二虚一实者，偏治其实。开一面文也，据经以疏方”，谓临证依循此法而立方。《临证指南医案·吐血》某案云“古人有二虚一实，当先治实，以开一面之文。余从胃病为主，制肝救中，理气清膈，乃不足中有馀圆通之治，此机勿得乱治”，脾胃两虚，肝木横逆，故制肝救中，偏治其实。《临证指南医案·痢》李案载“考《内经》二虚一实者治其实，开其一面也。然必温其阳，佐以导气逐滞。欲图扭转机关，舍此更无他法”，脾肾皆虚，暑湿为患，温阳佐以消导，先解其实，徐图补虚。《叶氏医案存真·卷二》潘毓翁案“自言怀抱郁结，相火内寄肝胆，如茎肿囊纵，湿壅水溃”，湿壅乃其一实，肝肾两虚乃二虚，故“勉以三焦气分宣通方，仿古二虚一实，偏治其实，开其一面也”，治以祛湿为要，湿去脾胃周转，则补之可效。

阴阳互根，阴中求阳

阴阳之重要性，《内经》已有详言。阴阳互根是阴阳学说的核心内容，张景岳从“阴阳互根”的角度阐发了人体精气、水火等的关系，创立了“阴中求阳”“阳中求阴”等治法思想，提出“阳非有余”“真阴不足”等学术观点。

《景岳全书》曰“阴阳之理，原自互根，彼此相须，缺一不可，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，明言“阴阳互根”。《叶天士医案》载案云：“头痛身热，是血大去，阴气不主内守，阳孤失偶泛越。景岳云：阳因阴而离散，宜从阴以收散亡之阳。”此即《景岳全书》中所云“又有阳失阴而离者，不补阴何以收散亡之气？”遵景岳“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，两仪煎补气滋阴，调和阴阳。

收方己用 发扬景岳方药之妙

《医学三字经·医学源流第一》谓“景岳出，著新方”。张景岳开创方药八阵之制，纲举目张，规圆矩方，“因古人之绳墨，得资我之变通”。叶天士采撷诸家方药，不乏用景岳之方，辨证用方，依法遣药。

虚损之治，师法补剂

《景岳全书》云：“补方之制，补其虚也。”张景岳列八阵，以补阵居首，谓：“存亡之几，几在根本，元气既亏，不补将何以复，故方有补阵。”（《景岳全书》）纵观叶案所采景岳方剂，以补阵之剂最众，如固本丸、两仪煎、左归丸等。

阴虚有火，固本丸方。固本丸属补阵一系，由人参、天冬、麦冬、二地（生地黄、熟地黄）组成，景岳誉之为“阴虚有火之圣药”。叶氏辨机用方，据病化裁，每多变通。《临证指南医案·虚劳》朱二九案载“真阴久伤不复，阳气自为升降，行动即觉外感”，直指阴虚有火之机括，立法“治在少阴，用固本丸之属，加入潜阳介类”。《临证指南医案·吐血》苏三九案言“宜固阴益气。固本丸加阿胶、芡实，莲肉丸”，皆提挈阴虚有火之机括，又据病增固潜之药味，诚师古不泥之用。

阴阳并补，两仪为基。《景岳全书》）云：“治精气大亏，诸药不应，或以克伐太过，耗损真阴。”何方可堪此功？两仪膏是也，以参、地二药组方。生成之道，两仪主之，是方之用，至简之制，却立意深远。叶氏循精气阴阳虚损之机括，治精气大亏之诸疾。《临证指南医案·虚劳》陈十七案载“疠劳在出幼之年，形脉生气内夺。冬月可延，入夏难挨”，其病“由真阴日消烁，救阴无速功，故难治”，删繁就简，以两仪煎疗疾。《种福堂公选医案》周二四案“先天禀薄，壮盛精气不足”之疾，又采此方。

善补阴阳，左归右归。如《临证指南医案》中邹滋九按语曰：“张景岳以命门阴分不足是为阴中之阴虚，以左归饮、左归丸为主。命门阳分不足者为阴中之阳虚，以右归饮、右归丸为主。”张景岳“阳中求阴”而立左归法，“阴中求阳”则予右归方，条晰理明，亦为叶氏所用。《叶天士晚年方案真本》顾四十六岁案载“凡房劳动精，亦令阴火上灼，议左归法”，即取“阳中求阴”之意。

祛寒助火，热阵择方

《景岳全书》云：“热方之制，为除寒也。”后世以景岳“阳非有余阴常不足论”，矧庸医所不识，纠时偏之流弊，功著于岐黄，而每多称道。张景岳谓“阴极亡阳，阳尽则毙，或祛其寒，或助其火，故方有热阵”（《景岳全书》），明热方之用祛寒助火。叶案常采热阵方药，如理阴煎、镇阴煎、一气丹等方。

温补收纳，理阴最效。熟地黄、当归、炙甘草、干姜四味而合理阴煎一方，谓“凡真阴不足，或因劳倦感寒，阴虚假热，寒邪不解者，速宜用此”（《景岳全书》），于此方甚为推崇。叶氏于痢症一途每用此方，《临证指南医案·痢》某案云“阴液涸，则小水不通；胃气逆，则厌食欲呕”，并言“治以中下二焦为主。议理阴煎”。同篇周案久痢伤及肾阴，则用理阴煎兼禹粮石脂丸，以摄固肠中。又《种福堂公选医案》姜五八案“痢已八月，久痢自必伤肾”，用张景岳理阴煎，阳中求阴，温通收纳。凡此种种，皆是叶氏辨机立法明证。

脾肾虚寒，一气变方。张景岳师法仲景参附汤，等分二味，变方其用，而名一气丹，用以治脾肾虚寒，腹痛时泻，阳痿怯寒等证。叶氏师法其用，内损脾肾虚寒，每采此方。如《叶天士晚年方案真本·杂证》徐廿三岁案“内损，血后痰嗽，渐渐声哑，乃精血先伤，阴中龙火闪烁”。叶氏云“保养可久，服景岳一气丹”，丸丹徐图，补阳止损。同卷又有陈廿六岁案“此劳病，自肾损延及胃腑”，脾（胃）肾同病，以一气丹兼顾脏腑。

阴虚格阳，镇阴制逆。《景岳全书》云：“治阴虚于下，格阳于上，则真阳失守，血随而溢。”张景岳据此立方镇阴煎，熟地黄、牛膝、炙甘草、泽泻、肉桂、制附子组方。叶氏师法吐衄血溢，制逆止血，《临证指南医案·吐血》李氏案云：“冬月胃痛，随有咯血不止，寒战面赤，惊惕头。”叶氏谓：“议用景岳镇阴煎法，制其阳逆。”

余阵皆采，据病施法

八阵立法，随机应变，治有不同，除上述诸法各方，叶氏亦于他阵每多采用变化。

火在阴分，玉女清之。玉女煎一方，石膏、熟地黄、知母、麦冬、牛膝五味也。张景岳谓：“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼，失血等证，如神、如神。”（《景岳全书》）只此两言“如神”，此方之妙，可见一面。此方亦叶氏所用景岳方之最频者，见于消渴、齿痛、温热、暑病等疾。

如《临证指南医案》中邹滋九按语曰：“至先生则范于法而不囿于法，如病在中上者，膈膜之地而成燎原之场，即用景岳之玉女煎，六味之加二冬、龟甲、旱莲。”其用意“一以清阳明之热，以滋少阴；一以救心肺之阴，而下顾真液”，可谓深解叶氏之用。《临证指南医案·三消》王四五案云“形瘦脉搏，渴饮善食，乃三消症也。古人谓：入水无物不长，入火无物不消。河间每以益肾水制心火，除肠胃激烈之燥，济身中津液之枯，是真治法”，以玉女煎原方为用，清阳明滋少阴，益肾水制心火，故其疾可瘥。

叶氏承袭景岳之学，论理岐黄，以景岳之学诠经释道，采撷方药，用八阵之方疗疾起疴，兹述如上，冀望参叶观张，借此言彼，于二医之学，有所获益。(姚鹏宇 山东第一医科大学附属济南妇幼保健院 郭武 辽宁中医药大学第二附属医院)

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）