虚证实证新释

关于虚证实证，自《黄帝内经》至今，古今医家已探讨2000多年。然笔者历经临床多年，发现关于虚证实证概念和诊断标准仍存在问题。

虚证实证的诊断，中医一直在用两套不同的标准，而且两套标准同时应用，这造成了临床上诊疗判断的混乱和中医临床交流上的混乱。

第一套是以临床表现为标准。如中医诊断学所述。临床表现符合虚证，临床就诊断为虚证。反之亦然。

第二套，以临床症状产生的病因病理为标准。

以一则张锡纯《医学衷中参西录》的病案为例：刘铁珊将军丁卯来津后，其脑中常觉发热，时或眩晕，心中烦躁不宁，脉象弦长有力，左右皆然，知系脑充血证。盖其愤激填胸，焦思积虑者已久，是以有斯证也。为其脑中觉热，俾用绿豆实于囊中作枕，为外治之法。又治以镇肝熄风汤，于方中加地黄一两，连服数剂，脑中已不觉热。遂去川楝子，又将生地黄改用六钱。服过旬日，脉象和平，心中亦不烦躁，遂将药停服。

对于这个患者，按照第一套标准，临床上似应辨为实证。但根据治疗结果可知，应辨为肝肾阴虚，虚风内动。案例中患者虽有实证的表现，辨为虚证才是正确的。因为其病因病理为虚证，这是第二套标准。

这个看似矛盾的问题，如何解释？也许有“聪明者”会这样回答：虚实夹杂。

在我看来，造成这个矛盾的根本原因是两套标准在同时应用，也是对经典理解的不完整。

众所周知，中医最为重要的特点之一是辨证论治。有人总结为“有是证用是药，有是证用是方”。若不深究，似乎这么说并无不妥。于是有了热者寒之、寒者热之、虚者补之、实者泻之等治疗原则。但现在似乎演变成了：临床表现是热证，就必须寒药治之；临床表现为寒证，就必须热药治之；临床表现是实证，就必须泻之，临床表现为虚证就必须补之。

如果深究辨证论治，则上述说法并不严谨，忽略了一个重要环节。完整的表述应该是辨证求因，审因论治（当然这个因，指的是造成这个证的原因），而治疗恰恰是针对这个原因去治疗，才能取得解决这个证的疗效。如若只是知道寒者热之，热者寒之；见热证一概清热，见寒一概温阳，就是对症处理，而不是辨证论治了，也就难以谈得上疗效好了。

所以真正有效的治疗都是针对病因病理的。辨证真正的目的是辨出证候的病因病理。《黄帝内经》有言：“邪气盛则实，精气夺则虚”。这句话，精辟地指明了虚证实证的病因病理本质。精气夺则虚，指的是人体所固有的东西（精、气）受到了损伤，有所减少，就是虚证产生的根源。邪气盛则实，指的是，人体所没有的东西，侵入人体致病，是多余的东西，都是邪气，这也是产生实证的原因。无论邪气的多少，只要有邪气，就一定有实的状态。病理状态下，正气、精气，只有虚损，没有过多。精气越多越好，邪气越少越好，没有邪气，人体就会比较健康。因此，生理病理状态下，正气无实，邪气无虚。

而临床上，虚证、实证的本意是指人体患病状态下，人体的反应状态，尤其是反映在疾病过程中，正邪两方面交争的状态。

人体患病，不外正虚邪扰。对于邪扰致病者，人体正气必起而与邪交争，祛邪外出。若正气不虚，祛邪有力，就会表现为积极主动的状态，出现或者恶寒、无汗；或者声高气粗，或者便秘，拒按，脉象有力等等的表现，临床称之为实证，这反映了正气的推动力（以及固摄力）强而有力。而如果正气不足，就不能组织起有力的抵抗，就会表现出虚弱、汗出、泄泻、喜按压、声低息短、脉象无力的特征，临床上称之为虚证。

有时，虽然有邪气存在，而正气太虚，无法形成有力的抵抗和斗争，也可表现为虚证。对于正虚致病者，又分两种：阳虚致病者，阳气推动力不足，温煦力不足，故阳虚致病为虚证寒证。阴虚致病者，又有不同，值得讨论一下。

阴虚致病者，主要是阴液不足。如果阳气不虚。则阴液不足会导致濡养滋润无力，阳气相对有余。临床表现为烦躁、发热、盗汗、失眠。阴虚甚者会生风，出现肢体搐搦、抽搐、脉象弦长有力等人体机能相对亢进的、类似于实证的一系列临床表现，但实际上是由阴虚导致的阳气相对亢进，所以虽然患者有实证的表现，实际上却并非实证。

临床上都是先了解患者的临床表现，然后再判断病因病理。我认为，应该以第一套标准初步判读虚证实证后，再进一步确定其病因病理是什么。虚证实证判断的最终目标是病因病理。最后需要强调的是，辨证论治应该恢复其本来面目，即辨证求因，审因论治，这样就不会产生前述混乱的情况了。（焦以庆　首都医科大学附属北京中医医院）