生脉散加减方之临证运用

生脉散首载于张元素的《医学启源》，由人参、麦冬、五味子组成，具有益气养阴、生津复脉的功效，用于治疗久咳肺虚、气阴耗伤之证。全国名中医、长春市中医院主任医师赵继福从事临床工作五十余年，提出“脉枢方证学说”，临床以脉为枢机，方证对应，形成了由700余首临证经验方组成的经验方体系。生脉散加减方是其中之一，该方在生脉散原方基础上加入温阳之品，在临床治疗心脏疾病方面具有很好的疗效。笔者有幸跟师学习多年，现将该方总结如下。

方药组成及分析

人参15g，麦冬15g，五味子10g，炮附子8g（先煎），肉桂10g，菟丝子15g，黄芪25g，当归15g，丹参50g，远志15g。

方中人参大补元气，配炮附子、肉桂、菟丝子补心肾之阳，复脉固脱。五味子益气养阴，补肾养心；麦冬养阴生津，润肺止咳，清心除烦安神。赵继福认为，麦冬配伍五味子，一方面养心安神，可阴中求阳，另一方面使补阳而不伤阴。黄芪补气利水消肿，助人参、炮附子、肉桂推动心血运行。当归补血活血，配伍大量丹参，增强养血活血通脉之力。远志具有安神益智、祛痰开窍的功效。全方有温、有润、有燥、有滋，温而不燥，滋而不腻，标本兼顾，攻补兼施。全方具有益气温阳、活血通脉、宁心安神的功效。

核心脉象与主症

生脉散加减方临床运用的核心脉象为脉沉细无力，兼见的脉象包括沉紧、沉迟、沉濡、沉弱等，脉一般不数，以脉沉而无力为突出特征。脉沉主里病，因心阳气不足，鼓动无力故脉沉，赵继福认为，脉越沉病程越久；脉细主虚，脉不数，故此时细脉所主病机以阳虚、气虚为主；脉无力，更提示阳气虚。若患者兼有心衰，因心肾阳虚、水气凌心，可出现心悸，并伴有脉数之象，此时脉沉数而无力，亦为该方的适用脉象。该方适用的主症为胸闷、气短、乏力、上下肢水肿、心悸、背部沉重感、活动后症状加重等，其证属心肾阳虚证。临床中，若患者出现上述脉象，进一步问诊时见上述若干主症，即可考虑心肾阳虚证，并选用本方治疗。

临床运用

临床中，除了明确诊断为胸痹（心阳虚证）者可选用本方外，凡辨证属于心肾阳虚者，同样适用。赵继福以该方为基础，加减化裁形成23首方剂，用于治疗17种疾病，包括慢性鼻炎、心律失常、心力衰竭、气胸、心脏瓣膜病、低热、慢性肺源性心脏病、胸腔积液、慢性胃炎、失眠、病态窦房结综合征、不孕症、汗症、糖尿病、阿尔茨海默病等。临证根据患者症状酌情加减：心率慢者，常加麻黄5g、桔梗20g；咳嗽者，加杏仁15g；下肢凉、怕冷严重者，加淫羊藿20g、巴戟天20g、仙茅10g以温补肾阳；鼻炎者，加荆芥10g、防风10g以宣通肺气；心前区憋闷明显、活动后喘促伴水肿者，加麻黄5g、杏仁15g、桔梗20g、干姜10g、细辛5g、茯苓50g、石菖蒲15g；若伴心包积液，再加葶苈子15g。

验案举隅

案1 慢性鼻炎

马某，女，42岁，2023年8月11日初诊。主诉：鼻塞、流涕3年，加重4天。现病史：患者3年前感冒后出现鼻塞、流涕、打喷嚏，持续2个月，自服感冒药无效。曾于某三甲医院诊断为“过敏性鼻炎”。此后每至立秋时节，上述症状即发作。近4天来，鼻塞、流清涕、打喷嚏再次发作，伴乏力、胸闷、气短、后背沉重、怕冷、脚凉。饮食尚可，睡眠欠佳，大便偏溏，小便正常。舌淡苔白，脉沉紧细。

中医诊断：鼻鼽（心肺阳虚证）。

西医诊断：过敏性鼻炎。

处方：人参15g，麦冬15g，五味子10g，炮附子8g（先煎），肉桂10g，菟丝子15g，黄芪25g，当归15g，丹参50g，远志15g，麻黄5g，杏仁15g，桔梗20g，淫羊藿20g，巴戟天20g，仙茅10g，荆芥10g，防风10g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

8月18日二诊：鼻塞、流涕明显减轻，乏力，胸闷，气短，怕冷大减，后背沉消失，纳眠尚可、二便正常。上方继服7剂。

8月25日三诊：鼻塞，流涕，打喷嚏消失。偶有气短。继服14剂而愈。

按 立秋是阳气渐收、阴气渐长的转折点，人体由“夏长”转入“秋收”。夏季阳气浮于体表，腠理开泄。肺开窍于鼻，主皮毛。患者平素正气亏虚，寒邪易侵袭体表。立秋时节，阳气收敛，体表卫气不固；秋燥易伤阴，寒邪易伤阳。其本质为素体阳气不固，日久鼻络受损，故无法抵御寒邪而发病。结合脉沉紧，以及患者鼻塞、流涕、打喷嚏等症，诊断为“鼻鼽”。生脉散加减方可温补心肾之阳，方中加麻黄、杏仁、桔梗以宣发肺气、通利鼻窍，阳气充足则有利于肺气之宣降；怕冷、脚凉，故加淫羊藿、巴戟天、仙茅以温补肾阳；荆芥、防风可散寒御邪，是赵继福治疗打喷嚏、流鼻涕的常用对药。

案2 心动过缓

李某某，男，91岁，2024年10月14日初诊。主诉：间断性憋闷、心悸10余年，加重1天。现病史：患者10年前无明显诱因出现憋闷，心悸，自行服药（具体药物不详）后稍有缓解。1天前活动后憋闷，心悸再次发作，于2024年10月14日入院治疗。入院心电图示心率29次/分，院方建议行起搏器治疗，患者拒绝。刻下症：间断性憋闷，心悸，乏力明显，气短，活动后喘促，头晕，头痛，无一过性黑蒙。纳眠尚可，无夜间憋醒。小便频数，大便如常。舌质淡红，苔白腻，脉沉迟无力。既往史：高血压病史50年，最高血压160/100mmHg，现口服尼群地平10mg，每日1次；糖尿病病史10余年，现口服阿卡波糖50mg，每日3次，随餐咀嚼。血压121/65mmHg（服用降压药后），心率36次/分。心尖搏动正常，心律齐，心音减弱，未闻及病理性杂音。24小时动态心电图示：最小心率29次/分，最大心率79次/分，平均心率36次/分，心搏总数51840次。

中医诊断：心悸（心阳虚证）。

西医诊断：窦性心动过缓。

处方：人参15g，麦冬15g，五味子10g，炮附子8g（先煎），肉桂10g，菟丝子15g，黄芪25g，当归15g，丹参50g，远志15g，麻黄5g，桔梗20g，杏仁15g，淫羊藿20g。3剂，日1剂，水煎，分2次服。

10月17日二诊：间断性憋闷、心悸、乏力明显好转，气短、活动后喘促减轻，无头晕、头痛，纳眠尚可，二便如常。舌质淡红，苔薄白，脉沉迟。上方去淫羊藿。5剂，煎服法同前。

10月22日三诊：胸闷、气短、心悸、乏力喘促均明显好转。纳眠尚可，二便如常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。24小时动态心电示：最小心率34次/分，最大心率80次/分，平均心率57次/分，心搏总数82080次。继服上方7剂。

按 该患者为老年男性，主脉见沉迟，主症为间断性憋闷伴心悸。心动过缓，临床多责之心肾阳虚、阴寒内盛、气虚血瘀、心脉鼓动无力。心主血脉，赖肾阳以温煦，肺气以宣通，气血以流畅。阳气虚衰则寒凝心脉；气虚不行则血滞为瘀；久延则气阴两伤，心神失养，故见脉来迟缓、心悸胸闷、气短乏力诸症。赵继福在生脉散方中少佐麻黄，以温通心阳、宣畅气机，改善寒凝血瘀，提升心率；配淫羊藿温补元阳；佐桔梗、杏仁，一升一降，开宣肺气，助心脉宣通，取“肺朝百脉、气行则血行”之义。二诊时患者好转，故去性质偏热之淫羊藿。三诊时诸症改善，复查24小时心电图示心率明显恢复。全方温阳与益气同施，活血与养阴兼顾，扶正而不恋邪，通阳而不伤正，故使阳气复、瘀血去、心脉通，而迟缓之脉自复。

案3 心力衰竭

刘某某，女，83岁，2024年8月9日初诊。主诉：胸闷、气短、双下肢水肿2个月余，加重20余天。现病史：患者2个月前无明显诱因出现胸闷、气短，伴双下肢浮肿、喘促、呼吸困难。经当地医院诊治，诊断为“冠心病、心律失常（频发室性期前收缩、短阵室性心动过速）”，对症治疗后上述症状好转。20天前症状再次加重，遂前往北京某三甲医院就诊，经系统检查诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛、慢性心功能不全（心功能IV级）、阵发性心房颤动、胸腔积液、心包积液”等。经治疗后症状有所缓解，但仍遗留胸闷、气短、喘促。为求中西医结合系统治疗，遂来诊。刻下症：精神不振，胸闷，乏力，气短，喘促，双下肢浮肿，言语笨拙，厌食，留置导尿，阴道不规则流血，夜眠差，大便干。舌质暗，苔黄干，脉沉细伴数脉。冠心病史23年，心律失常病史6年，现口服美托洛尔15.8mg、每日2次；双眼白内障术后病史半年余；血小板减少病史4年余，输注血小板病史4个月余；频发室性期前收缩病史4个月余；低钾血症病史4个月余；胸腔积液、心包积液病史1个月余。心脏彩超示射血分数（EF）33%；心电图示快速型心房颤动，心率120次/分；血压130/70mmHg（口服诺欣妥后）。

中医诊断：心水病（心阳虚证）。

西医诊断：心力衰竭。

处方：人参15g，麦冬15g，五味子10g，炮附子8g（先煎），肉桂10g，菟丝子15g，黄芪25g，当归15g，丹参50g，远志15g，麻黄5g，杏仁20g，干姜10g，细辛5g，茯苓50g，葶苈子15g，苦参10g，3剂，日1剂，水煎，分2次服。林下山参每日另冲服5g。

8月12日二诊：精神不振稍有改善，胸闷、乏力、气短、喘促均减轻，双下肢浮肿缓解，言语笨拙，厌食，留置导尿，阴道流血，夜眠差，大便干。舌质暗，苔黄干好转，脉沉细。继续服用上方。5剂，日1剂，水煎，分2次口服。野山参每日另冲服5g。

8月22日三诊：精神不振稍有明显好转，胸闷、乏力、气短、喘促减轻，双下肢浮肿缓解，稍有食欲，仍阴道流血，夜眠差，大便干。舌质暗，苔黄干好转，脉沉弦细。查腹部CT显示子宫内膜厚待排除妇科肿瘤。处方1用上方5剂，早晚服用。处方2用止血化瘀汤：生地榆30g，仙鹤草50g，益母草30g，地丁30g，白及15g，荆芥炭15g，棕榈炭10g，蒲黄炭10g，藕节30g。3剂，2日1剂，水煎，每日中午口服。野山参每日另冲服5g。

8月27日四诊：精神状态明显改善，胸闷、气短、喘促、乏力好转，双下肢稍有浮肿，阴道流血消失，睡眠欠佳，大便基本正常。舌质暗，苔薄黄，脉沉。处方2停用，继续服用处方1。

9月19日复查心脏彩超示：左心增大、右房增大，左室收缩功能低值，室壁运动不协调，左室舒张功能减退，二尖瓣、主动脉瓣重度返流，三尖瓣中度返流，估测肺动脉收缩压为40mmHg，心包腔积液。射血分数为50%。继续服用上方加减。

10月12日，患者精神状态佳，胸闷、气短、乏力明显好转，双下肢浮肿基本明显减轻，语言笨拙好转，纳眠可，二便可。复查示脑钠肽（BNP）为905.02pg/ml，血常规未见异常；恢复窦性心律；血压为94/66mmHg（口服诺欣妥后）。症状明显好转，患者要求带药出院。

随访患者无明显不适。

按 本案患者年逾八旬，宿疾缠身，冠心病史23载，复见心功能IV级、心力衰竭、阵发性房颤、心包积液等危重症，叠加双肺肺炎、血小板减少、低钾血症、阴道不规则流血等诸般杂症。虽经北京三甲医院系统诊治，症状仍反复发作，喘促难安，几近危殆。观其脉沉细，时伴有数脉——脉沉细为心气不足、鼓动无力；兼见精神萎靡、胸闷气短、双下肢水肿、大便干结，舌质暗、苔黄干。此乃本虚标实、阴阳欲脱之危候。高龄脏腑机能衰退，心气阴阳久亏，为本虚之源；宿病迁延，气不行水，水饮内停凌心，瘀阻心脉。此时若纯攻邪，则正气难复；若纯补敛，则瘀水胶固。

赵继福遵“急则治标、扶正固本、标本同治”之旨，以生脉散加减方为根基，重投野山参大补元气、固脱救逆，此为挽救生命之基石。方中野山参力专宏厚，能挽垂绝之元阳，救耗散之真阴，于阴阳欲脱之际独任其功，实乃方中之灵魂。方中加丹参、茯苓、葶苈子，取其活血利水、宁心除饮、涤荡痰瘀之功；麻黄、杏仁宣肺平喘，麻黄兼能振奋心肺之阳气，二药合用以解喘促之急；干姜、细辛温化寒饮、兼顾宿疾，增强人参、炮附子回阳救逆之功。苦参为赵继福治疗早搏之常用药，本方使用苦参，一可防止炮附子、肉桂、菟丝子等温肾助阳之品助火伤阴，二可清热燥湿，善治下焦湿热病症（改善留置导尿所致感染及大便干结），三可清心火、宁心神以改善睡眠。

二诊、三诊随证加减，一方守旨而微调。三诊见弦脉，兼顾阴道流血之标，于中午加服一次止血化瘀汤，标本同治，此亦为赵继福治疗疾病的独特方法。四诊后诸症锐减，EF值回升，心律转复，此乃扶正以祛邪、气复则血行、阴充则脉和之明证。

案4 气胸

徐某，男，21岁，2018年2月11日初诊。主诉：胸痛、胸闷半个月。现病史：患者半个月前无明显诱因出现左侧胸痛，呈针刺样，不能自行缓解，伴胸闷。就诊于某三甲医院，行胸部数字X线摄影（DR）检查示左侧气胸。院方建议住院行胸腔闭式引流，患者拒绝。患者自行口服止痛、解痉平喘药物对症治疗，症状未见明显改善，遂来诊寻求中医治疗。刻下症：胸痛，呈针刺样，不能自行缓解，需口服止痛药物；胸闷，气短，乏力，偶有咳嗽、咳痰，咳少量白痰，易咯出；饮食、睡眠差，二便如常。舌淡红，苔薄白，脉沉弦细。

中医诊断：喘证（心肺两虚证）。

西医诊断：气胸。

处方：人参15g，麦冬15g，五味子10g，炮附子8g（先煎），桂枝15g，丹参50g，黄芪25g，当归25g，远志15g，菟丝子20g，麻黄10g，杏仁15g，桔梗20g，桃仁20g，赤芍15g，红花10g，炒白术20g，香附15g，蒲公英30g，地丁15g。15剂，日1剂，水煎，分2次服。

3月4日二诊：经治疗，患者胸闷、胸痛、气短、乏力症状明显缓解，呈间断性，无需口服止痛药物。偶有咳嗽、咳痰，咳少量白痰，易咯出。胃胀痛、反酸，睡眠仍差，二便如常。舌淡红，苔薄白，脉沉弦细弱。复查肺部CT示双上肺多发肺大疱。处方1：人参15g，白术15g，茯苓15g，神曲15g，炒麦芽20g，陈皮15g，竹茹15g，厚朴15g，豆蔻15g，香附15g，青皮10g，甘草10g。5剂，2日1剂，水煎，分2次，每日中午服。处方2：人参15g，麦冬15g，五味子10g，白术15g，茯苓15g，甘草10g，当归20g，白芍20g，川芎10g，熟地黄25g，香附15g，浙贝母10g，柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，大枣20g，生姜10g，桔梗20g。20剂，日1剂，水煎，分早晚2次服。先服处方1，5天后再服处方2。

1个月后电话随访：患者诸症悉平，并无不适。

按 该患者年轻，虽体质本健，但气胸发作后，肺气暴伤，气不摄精，血行迟滞，形成“气虚血瘀”之病机。脉见沉弦细，沉细为气虚，肺失宣降，故见胸闷、咳嗽；脉弦为血瘀，络脉不通，故见胸痛如刺。赵继福紧扣此病机，未以常规宣肺降气之法，而是以生脉散加减方为本，重筑肺气根基，合活血化瘀之品，标本同治，尽显中医“治病求本、扶正祛邪”之精髓。方中加桃仁、赤芍、红花，既固摄受损之肺气，又活血通络、化瘀止痛，直接针对“针刺样胸痛”之血瘀标实，疏通肺络瘀阻。加蒲公英、地丁清热解毒，防止气机不畅日久化热，兼顾肺络防护。

二诊时患者出现中满症状。《黄帝内经》云：“先病而后中满者，治其标。”赵继福遵此旨，先予自拟消食方5剂以治其中满。待脉见沉弦细弱，再加八珍汤合小柴胡汤以治其气胸，此方亦为生脉散加减方之化裁，标本兼施。全方温心阳、补肺气、温肾阳、活血络，紧扣“气虚血瘀”核心病机，实现“扶正以祛邪，气复则络通”。患者服用15剂后，肺气渐复，气血调和，胸痛、胸闷症状显著缓解。（崔瑞艳 吉林省长春市中心医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）