从精气神论治抑郁障碍经验

抑郁障碍是指以显著而持久的情绪低落、活动能力减退和认知功能迟缓为主要临床特征的一类情感性精神障碍，往往伴有植物神经功能紊乱、睡眠障碍和食欲改变等症状，部分患者存在自伤、自杀行为。抑郁障碍具有发病率高、自杀率高、复发率高和就诊率低、识别率低、治疗率低的特点，易反复发作、缠绵难愈，给患者带来痛苦体验，严重影响患者生活质量。

首都名中医、北京中医药大学第三附属医院主任医师唐启盛，从事中医药防治神经精神疾病研究已逾40余载，在抑郁障碍的诊疗方面具有丰富的经验。现将其治疗抑郁障碍的临证经验总结如下。

辨治经验

抑郁障碍可归属于中医学“郁病”范畴。唐启盛基于精气神理论，系统阐释了郁病的病机演变规律。他认为，精气神的变化贯穿于精神疾病发生发展的全过程。郁病的共同病机可概括为：肾精亏虚、脑髓不足是其发病基础；肝失疏泄、气机失调是其核心环节；脑神被扰、五脏神失常是其关键转归。具体而言，在精的层面，表现为肾精亏虚、脑髓失养；在气的层面，表现为水不涵木、肝失疏泄而致气机郁结；在神的层面，表现为髓海不足或脑窍闭阻，神机失用，从而发为情志忧郁。

针对郁病的主要证候特点，唐启盛临证提倡精气神并治。在精的层面，针对肾精亏虚、脑髓失养，给予益肾填精补髓；在气的层面，针对肝气郁结，给予疏达肝气、调畅气机；在神的层面，给予颐脑安神解郁，或养心以安神，或补肾以安神，或重镇以安神，或怡情以安神，务使神机如常。诸法合用，共奏益肾调气、安神解郁之效。

金石调神法的合理运用，是郁病治疗取效的重要环节。唐启盛善于使用金石类药物治疗精神疾病。他认为，临证应注意区分不同金石药物的归经、药性与药势，依据证候及病机特点而灵活选用。例如：紫石英性温，功擅镇惊，若见心胆虚怯、下焦虚寒者，用之可收定惊之效；龙齿性凉，长于安魂；磁石性沉，擅于安神；珊瑚粉性平，能镇心止惊；琥珀既能活血，亦可镇惊。医者若能遵循诸药之性，随证治之，则金石调神之功自然彰显。

验案举隅

陈某，女，63岁，2014年6月24日初诊。主诉：反复情绪低落8年，复发3个月。现病史：患者平素性格内向、易紧张，2006年因家庭纠纷出现情绪低落、烦躁易怒、表情呆滞，于当地精神专科医院诊断为“抑郁障碍”，服用氢溴酸西酞普兰1个月后症状减轻，自认为已痊愈而自行停药。2009年因在单位与同事发生工作方面的争执再次出现上述症状，就诊于当地精神专科医院，服用文拉法辛治疗，抑郁症状缓解，持续服药至2012年，遵医嘱逐渐停药。今年3月，患者因家庭事务再次出现情绪低落、兴趣减少、担心害怕、易早醒，被诊断为抑郁障碍复发。患者不欲再服西药，为求中医治疗而就诊。现症见：情绪低落，自觉生活没意思，对任何事情都提不起来兴趣，自诉每天觉得很累，常不自主回忆以往不高兴的事情，总觉得委屈，觉得别人对不起自己，倦怠疲乏，想一直躺在床上，不想跟人说话，不想活动，常常出现莫名的担心，烦躁易怒，晨起后情绪低落、疲劳懒动、烦躁担忧症状较重，下午和夜间稍减轻，思维迟缓，记忆力减退。白天自觉头脑发蒙，入睡可，梦多易醒，醒后不易再次入睡，睡眠时间4~5小时。面色晦暗，腰膝酸软，食欲不振，二便调。舌淡苔白，脉沉弦，左关尤甚，双尺脉弱。家族史：其母有轻度抑郁病史。婚育史：适龄婚育，育有1女，体健。

中医诊断：郁病（肾虚肝郁证）。

治则：益肾疏肝，解郁安神。

处方：刺五加30g，山萸肉20g，巴戟天20g，柴胡15g，白芍15g，贯叶金丝桃20g，栀子10g，夜交藤20g，炒酸枣仁25g，合欢皮15g，五味子15g，鸡内金20g，紫石英30g（先煎），珊瑚粉1g（冲服）。7剂，日1剂，水煎，分2次服用。

7月1日二诊：情绪低落、兴趣降低较前好转，主动性增强，能下楼在小区散步，可以简单和家人交流，担心害怕、烦躁易怒情况较前减少，仍思维迟缓，记忆力减退。倦怠疲乏、日间头脑发蒙感较前好转，夜间醒来次数减少，醒后再次入睡时间缩短。仍有委屈感、腰膝酸软，食欲不振，二便可。舌淡苔白，脉沉弦。上方减柴胡、白芍，改巴戟天为30g，加郁金30g、夏枯草15g、天麻15g、黄精15g、焦三仙各15g。14剂，煎服法同前。

7月15日三诊：情绪低落、兴趣降低较前好转，在小区散步时能与邻居及家人交流，担心恐惧、烦躁易怒情况明显减少，仍思维迟缓，记忆力减退。疲乏感减轻，自觉身上有劲，无头脑发蒙感，委屈感明显减轻，日间午睡1小时，做梦较前减少，夜间醒来1次，可再次入睡，睡眠时间延长，可睡6小时左右。偶有腰膝酸软，食欲较前改善，大便1日1次，不成形。舌淡苔白，脉沉弦。上方减栀子、夜交藤、合欢皮，改刺五加为50g、炒酸枣仁为15g、五味子为20g，加山药20g。14剂，煎服法同前。

7月29日四诊：情绪平稳，低落情绪不明显，对日常事务的兴趣基本恢复，日常娱乐活动逐渐恢复，愿意主动和家人朋友交流，无担心、烦躁情绪，思维、记忆力均较前改善。晨起偶有疲乏感，有梦，夜间可睡6小时左右。偶有腰膝酸软，食欲可，二便调。舌淡苔白，脉沉弦。上方减夏枯草、珊瑚粉，改焦三仙为各10g、紫石英为10g，加制首乌10g。14剂，煎服法同前。

8月13日五诊：情绪平稳，兴趣可，社交基本正常，无担心、烦躁情绪，思维、记忆力均可。晨起无疲乏感，偶有梦，夜间可睡6小时左右。无明显腰膝酸软感，食欲可，二便调。舌淡苔白，脉沉弦。上方继服14剂，以巩固疗效。

后门诊随访，患者病情平稳，未见反复。

按 肾为水火之脏，内寓真阴元阳，主生长发育，又主骨生髓。脑为髓海，古称泥丸宫，为元神之府。神机思虑之正常有赖于肾精脑髓的滋润濡养。肾精足则脑髓充，肾虚则髓失养而神机失用。肝为阳脏，主升发疏泄，喜条达而恶抑郁。肝失疏泄，则气郁不达。在五行中，肝属木，肾属水，二者为相生关系，水能涵木。除肝肾精血同源外，肾气、肾阳充足可以温煦肝气、肝阳，使其发挥正常的疏泄功能，因此肝脏疏泄功能的正常发挥有赖于肾脏阳气的充养。肾虚则肝失所养，无以升发，而见神机失用、肝气郁结。《灵枢·天年》论曰：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。”本案患者时年六十三，年高体虚，脏腑之气不足，肾本亦不足，肾精亏虚，则脑神失养，神机失用。水不涵木，肝失所养，肝阳、肝气不足，不能发挥正常的疏泄功能，肝失疏泄，情志之郁不得疏达，故见肾虚肝郁型郁病。

肾主骨生髓，肾精亏虚，髓海不足，致神机失用；肾虚水不涵木，肝失疏泄条达，气郁不畅，故见情绪低落，郁而化火则见紧张、烦躁之症；肝郁而实，晨起之时阳气受天之阳气影响，郁结攻冲更甚，故见“晨重暮轻”的变化规律。肾为作强之官，伎巧出焉，又肾为水火之宅，真火存焉，今肾中真阴元阳亏虚而动力不足、温煦乏力，故见倦怠疲乏、思维迟缓、不想活动、日间头蒙、面色晦暗之症；肾藏精舍志，肾精亏虚，志意不藏，故见有委屈感、记忆力减退之症；腰为肾之府，膝为筋之府，府藏空虚，故腰膝酸软。《中西汇通医经精义》云：“夜则魂归于肝而为寐，魂不安者梦多。”肝不舍魂，则梦多易醒、醒后不易再次入睡。左关候肝，肝郁则弦，尺脉候肾，肾虚而弱，故可见关脉弦，双尺脉弱。结合舌质淡苔白，辨为肾虚肝郁证（肾精不足、肝气郁结），治以益肾疏肝、解郁安神为法。

初诊方中，刺五加味甘，具有补益肝肾的作用；巴戟天补肾阳，山萸肉补益肝肾，与刺五加合用，肾阴、肾阳得补。柴胡、贯叶金丝桃辛散，归肝经，疏肝解郁，使肝气条达，正如《黄帝内经》所言“肝欲散，急食辛以散之”“肾苦燥，急食辛以润之”；栀子味苦性寒，善清热除烦，合《黄帝内经》“肾欲坚，急食苦以坚之，以苦补之”之义，贯叶金丝桃又有清热利湿之功，三药共奏疏肝清热之功。山萸肉味酸，入肝、肾经，具有补益肝肾的功效；白芍味苦酸，善柔肝缓急；五味子味酸甘，能补肾宁心；炒酸枣仁味酸，养血安神。以上酸味药合用，寓“肝欲散……以辛补之，以酸泻之”之义。夜交藤配合欢皮、炒酸枣仁，能和合阴阳，使阳入于阴，调节睡眠；紫石英性温质重而擅安魂定魄，引浮游之神魂复归于下，可除怯弱恐惧；珊瑚粉甘平，镇静安神，配刺五加、巴戟天补肾之品，使神有所归、魂有所舍、志有所藏，以解委屈不安之感；鸡内金化石护胃。全方益肾疏肝，补中有疏，母子同治，使阴阳调和、神安志定。

二诊时，患者情绪及兴趣均较前改善，仍有烦躁，仍考虑肝郁而实之象，故在初诊方基础上加郁金、夏枯草、天麻，以加强解郁平肝之力；恐柴胡久用劫肝阴，故柴胡、白芍同减。患者倦怠疲乏、日间头蒙感较前好转，仍有委屈感、腰膝酸软，考虑为肾阳不足、清窍失养所致，故增加巴戟天为30g，加黄精15g以温肾补脾、益气填精；患者食欲不振，故加焦三仙以健脾开胃。

三诊时，患者情绪低落、兴趣降低、缺乏主动性均较前进一步好转，烦躁明显减轻，夜间易醒症状次数减少，能再次入睡，仍有思维迟缓、记忆力减退。考虑肝郁减轻，肾虚之象仍具，故二诊方基础上减栀子、夜交藤、合欢皮，减少炒酸枣仁的用量，增加刺五加、五味子的用量，加山药以进一步增强补肾填精之功。

四诊时，患者症状缓解，情绪基本正常，无烦躁，偶有晨起疲乏感、腰酸、有梦。考虑患者肝郁之象渐解，肾虚仍在，故减夏枯草、珊瑚粉，减少紫石英的用量以防久用碍胃，加制首乌以补肝肾、益精血、强筋骨；食欲可，故改焦三仙为各10g。

五诊时，患者情绪平稳，兴趣可，社交基本正常，记忆力较前改善，眠可。考虑益肾疏肝法已奏效，故守前方用药思路以补肾为重，缓缓巩固，自不复发。

肾虚肝郁证为抑郁障碍中最常见的证候。治疗时当补益肾精及疏肝解郁之法同施，方能有效。若徒予疏肝解郁，则病重而药轻，难以建功。肾虚肝郁型抑郁障碍早期当以疏肝理气为主，补肾为辅，兼以安神；中期则疏肝与补肾并重；后期待肝郁已解，当以补肾之法收功，治以补益肾精和温振肾阳并重。该病患者的抑郁症状程度随时辰变化是五脏阴阳应时的体现，晨起乃阳气始生、肝木升发之时，此时抑郁症状加重体现了肝气郁结所致肝实证的特征性变化规律。（孙文军 北京中医药大学第三附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）