针药结合治脑梗死后遗症经验

脑梗死后遗症，主要表现为脑梗死发病后遗留偏瘫、语言障碍、口眼歪斜或半侧肢体障碍等症状。此病属中医“中风”范畴。笔者整理3则验案，中医辨证分型分别为气虚血瘀、痰瘀阻络、肝肾阴虚，均采用针药并治之法，疗效满意。

案一

刘某，女，67岁，1996年8月17日初诊。患者3个月前与友人聚会后回家，突然发现肢体活动障碍，经西医诊断为脑梗死，住院治疗1个月。出院后留下后遗症，改求中医治疗。既往有冠心病、高血压病病史，一直依赖西药降压药控制。症见：形容憔悴、干瘦，左侧肢体轻微麻木，乏力，可扶杖缓行20米，说话有些含糊不清，心烦头晕，胸腹微胀，纳差少眠，二便尚可。舌质紫暗，苔薄少津，脉弦细。

中医诊断：中风（肝肾阴虚）。

治法：滋养肝肾，息风化滞。

针灸：针刺太冲、通里、肩髃、后溪、合谷、悬钟、环跳，行平补平泻法；艾灸足三里、膻中、丰隆，每穴3~5壮。头针选双侧运动区、足运感区、语言区，留针20分钟。电针选穴位2~3对，进针后做提插行针，使针感向远端扩散，然后用电针仪，采用疏波或断续波，电流刺激量逐渐加强，通电时间1次约1分钟，暂停后再继续1~2分钟，如此反复3~4次。针灸治疗7次为1个疗程，每日1次。

处方：黄芪30g，当归9g，丹参12g，木香6g，络石藤9g，乳香9g，没药9g，地龙12g，路路通6g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：头晕心烦略减，肢体感觉轻松，气力亦稍增大，余症平平，舌象脉象如前。针刺加三阴交、关元，行平补平泻法，留针20分钟；心俞、肺俞、肝俞、脾俞、胃俞、膈俞、肾俞行温和灸，至皮肤潮红后走罐，来回10余次，继续1疗程，隔日1次。中药改用温胆汤加减：淫羊藿15g，杜仲12g，枸杞子9g，桑椹12g，赤芍12g，炙甘草6g，枳实9g，瓜蒌9g，法半夏12g，陈皮6g，竹茹9g，白蒺藜12g，蔓荆子3g，茯苓9g。再进14剂。

三诊：肢体麻木感消失，肢体气力更增，离杖可缓行150米左右，说话口齿较前更清楚，唯纳差少眠未见明显变化。舌质淡红，苔薄有津，脉细缓有力。前方加黄芪60g、太子参15g、当归9g、山药12g、白术9g、远志12g。60剂，研末炼蜜为丸，每日2次，每次10g，并用三七粉6g、中成药龟鹿二仙膏10g同服。

3个月后随访，患者可离杖缓行300米左右，余症均有所改善，神色欣喜。嘱其坚持再服一段时期药，注重饮食起居，愉悦心情，适当锻炼，以求进一步改善。

按 患者素有高血压病，据其自诉，此次病前已停服降压药1周，由于情绪激动诱而复发，中医认为是肝阳上亢，内风旋动，气血逆乱，风痰瘀并而作祟。此病之本为肝肾阴虚，脾阳不振，病之标乃气血经络受到阻滞，冲犯脑窍。

本案标急于本，故初诊以治标为主，采用针药合治之法，以疏通经络为先。针刺太冲（足厥阴肝经原穴）、通里（手少阴心经络穴）、肩髃（手阳明经与阳跷脉交会穴）、后溪（八脉交会穴）、合谷（手阳明大肠经原穴）、悬钟（八会穴之髓会）、环跳（足少阳胆经与足太阳膀胱经交会穴）畅开经脉；艾灸足三里（足阳明胃经合穴）、膻中（八会穴之气会）、丰隆（足阳明胃经络穴）行气化痰。

方中黄芪、当归补益气血；丹参、木香、络石藤、乳香、没药、地龙、路路通疏经通络，其中路路通兼为引经药。初诊因为疏开经络，故肢体顿觉轻松。

二诊为标本同治，针刺加三阴交（足三阴经交会穴）、关元（任脉要穴）补益阴津；温和灸并拔罐背俞诸穴，振奋阳气。二者并用，起充盈气血、调和阴阳之功效。中药用温胆汤加减，方中淫羊藿、杜仲、枸杞子、桑椹补益肝肾；赤芍、炙甘草酸甘化阴；枳实、瓜蒌、茯苓行气渗湿；法半夏、陈皮、竹茹、白蒺藜、蔓荆子化痰祛风。其中，蔓荆子还清利头目兼为引经药。

三诊在显效基础上暂停针灸，中药加黄芪、太子参、当归、山药、白术益气健脾，以强后天之本；远志安神定志、祛痰。同时改汤剂为丸剂，与三七粉、龟鹿二仙膏同服，以增强疗效，并期久久为功。

案二

甘某，男，52岁，2005年3月9日初诊。患者性格平素暴烈，血压145/92mmHg，间歇性服用西药降压。1年前因与人争吵突发脑梗死住院治疗，出院后留下后遗症，自诉服西药效果欠佳，遂求治于中医。症见：形体虚胖，面色苍白，疲惫气短，左侧肢体乏力，跛行，心悸，自汗，口角有少许流涎，纳差，少眠，二便不爽。舌体胖嫩，舌质暗紫，脉细涩。

中医诊断：中风（气虚血瘀）。

治法：益气活血，祛痰通络。

针灸：针刺列缺、血海、足三里，行平补平泻法，留针20分钟；艾灸百会，行温和灸10分钟；艾灸心俞、脾俞、胃俞、肾俞，各穴施3壮。7次1个疗程，每日1次。

方用补阳还五汤加减：黄芪9g，党参6g，当归6g，川芎10g，红花10g，桃仁10g，地龙12g，全蝎10g，僵蚕10g，鸡血藤10g，酸枣仁12g，牛膝6g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：诸症改善不明显，唯口角流涎已止，精神略见好转。前方黄芪由9g增至60g、党参由6g增至15g，加柴胡9g、白芍12g、香附10g、三七粉9g（冲服），再进14剂。针灸加刺期门、膻中，行平补平泻法，留针20分钟；艾灸关元，3~5壮，隔日1次，续1疗程。

三诊：血压118/87mmHg，服药后心悸、自汗已止，余症好转，肢体气力有所改善。舌质转为淡红，苔白，脉细缓。暂停针灸，前方加桑椹15g、火麻仁10g，60剂，研末炼蜜为丸，每日2次，1次服10g，并吞服三七粉9g、阿胶10g（烊化）。

半年后随访，情况稳定，虽仍扶杖缓行，但见容光焕发。

按 患者为脑梗死后遗症，中医诊断为气虚血瘀型中风。心悸自汗为心虚，口角流涎，纳差少眠乃脾虚；左侧肢体乏力、跛行，二便不爽，均示肾虚；舌象脉象亦显气滞血瘀之态。

针刺列缺（手太阴肺经络穴，八脉交会穴之一，通于任脉）、血海（足太阴脾经要穴）、足三里（足阳明胃经合穴）补益气血；艾灸百会通经振阳；心俞、脾俞、胃俞、肾俞活络化痰。

中药选补阳还五汤加减，方中黄芪、党参、当归补益气血，川芎、红花、桃仁活血化瘀；地龙、全蝎、僵蚕、鸡血藤祛风通络；酸枣仁安神定志；牛膝补肾强筋兼引药下行。

二诊虽未见显效，但口涎已止，由此可知脾虚已改善；针刺加期门、膻中，艾灸加关元以疏通肝经；配合柴胡、白芍、香附以疏理气机；黄芪、党参加量及增吞服三七粉为宏其药力。

三诊时已见显效，故停针灸，前方加桑椹、火麻仁，并兼服阿胶滋养阴血，再服此方丸剂以固疗效。

案三

陈某，男，72岁，2001年12月6日初诊。患者于2个月前因轻度脑梗死住院，既往有高血压病病史（158/95mmHg），凭西药降压维持。出院留下后遗症，继服某医之补阳还五汤加减方30余剂，不但无效，反使病情现加重之势，遂求治于余。刻下：身形消瘦，面色晦暗，语言有些断续，不连贯，手指轻微颤抖，肢体困倦乏力，可扶杖缓行，胸腹稍胀满，纳差眠少，二便尚可。舌质暗红，苔淡黄而腻，脉弦滑。

中医诊断：中风（痰瘀阻络）。

治法：化痰祛瘀，息风通络。

针灸：针刺太冲、悬钟、外关、肩髃、丰隆、血海，行平补平泻法，留针20分钟；艾灸心俞、肺俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞，每穴施3壮。7次1个疗程，隔日1次。

方用半夏白术天麻汤加减：法半夏12g，胆南星9g，陈皮6g，白术9g，茯苓9g，玄参9g，天麻12g，白附子9g，全蝎9g，蜈蚣9g，地龙9g，丹参12g，石菖蒲3g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊：说话、手指颤抖略有改善，精神好转，余症依旧。舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。针刺穴位加足三里、气海，艾灸加命门，仍隔日1次，继续1个疗程。中药改用补阳还五汤加减：黄芪30g，太子参15g，当归9g，川芎12g，红花9g，桃仁9g，鸡血藤9g，地龙9g，淫羊藿12g，杜仲9g，狗脊9g，丝瓜络6g。继服14剂。

三诊：手指颤抖消失，说话无明显停顿，只是语速较为迟缓，肢体气力略有增加，步履较前稳健，可缓行300米左右，胸腹无胀满，由于精神好转，食欲、睡眠亦有所改善，舌象同前，脉象弦缓有力。上方去太子参，黄芪增至90g，加党参30g、赤芍9g、白术9g、山楂15g、神曲9g，继服60剂。

3个月后随访，说话基本恢复正常，可离杖缓行500米左右，饮食、睡眠及二便均向愈，精力充沛。嘱注重起居营养，适当锻炼，以求进一步改善。

按 此案中，因前医在经络严重阻滞的情况下不去疏理，反而过早使用补阳还五汤加减治之，重用黄芪等一类温性补益气血之品，产生内热，反助痰邪滋生而阻滞经络，事与愿违，故加重病情。

本案初诊针刺太冲（足厥阴肝经原穴）、悬钟（足少阳胆经，八会穴之髓会）疏理气机；针刺外关（手少阳三焦经络穴，八脉交会穴）、肩髃（手阳明大肠经与阳跷脉交会穴）通经络；针刺丰隆、血海祛痰化滞。

中药选半夏白术天麻汤加减，方中法半夏、胆南星、陈皮清热化痰；白术、茯苓、玄参滋阴健脾；天麻、白附子、全蝎、蜈蚣、地龙、丹参祛风活血、通络化滞。

初诊祛风化痰已见疗效，二诊时补益气血、化痰通络，故针刺穴位加足三里、气海，艾灸加命门补益气血。中药改用补阳还五汤加减，方中黄芪、太子参、当归、川芎补益气血，红花、桃仁、鸡血藤、地龙化瘀通络，淫羊藿、杜仲、狗脊补肾强筋，丝瓜络疏风通络兼为引经药。

三诊时效不更方，去太子参，加党参，并加赤芍、白术、山楂、神曲增强健脾理气之功，以固后天之本。

此三例患者治疗过程中，笔者总结了两点粗浅体会与同道分享商讨：

其一，先通后补。历代医家对中风病因、病理众说纷纭，但归纳后不外虚、火、风、痰、气逆、血瘀六端，虽同病异治，但殊途同归，各显奇妙。中风主要病机在于脏腑气血阴阳失调，于是生风、积痰、成瘀，使气血运行阻滞，肌肤筋脉失去濡养，气血并逆，直冲犯脑，脑为元神之府，失其职守则酿成此病。既然如此，那么如何迅速有效地疏通经络之滞阻无疑当摆在第一要务，因为只有使经络畅通，方可令气血健行。

针灸通利经络直接而迅速，中药在对症精准度和药力持久上尤具特色。若二者结合，强强联手，相互配合，要比单军作战更具威力，本篇所选3则医案均采用针药合治即为此也。

针对案二气虚血瘀患者，初诊虽选用补阳还五汤加减，但其中黄芪仅用9g、党参仅6g，为更好地发挥化痰祛瘀作用而仅充当助推配角。根据笔者临床经验，此方中黄芪用量须在30g以上方能见补气之显效。二诊知悉初诊已见效后，将黄芪用量增至60g，党参增至15g，并加柴胡、白芍、香附疏理气机，加三七粉增活血化瘀之力。或曰：患者有高血压病史，此举可乎？根据笔者个人临床经验，此举不但不会升高血压，反而会改善血压，《素问·六元正纪大论》云“有故无殒，亦无殒也”。针刺亦加期门、膻中，艾灸加关元，予以密切配合。三诊时前方再加桑椹、阿胶、火麻仁等，实为滋阴护津之虑。

案三痰瘀阻络患者，由于前医过早投入补阳还五汤加减药物，连服30余剂，致使病势加重。笔者视其方，见其中黄芪用量高达60g，而活血化瘀之品仅留红花、桃仁二味而已，且用量各为6g。温热燥气交凝痰瘀，经络添堵，焉能不坏病哉。据此，笔者初诊用半夏白术天麻汤加减，着重化痰祛瘀，并用针灸配合以纠其偏。二诊知此法见效后复用补阳还五汤加减，“变本加厉”，重用黄芪，此乃启新不避故也。同时，针刺加足三里、气海，艾灸加命门，与之呼应。三诊黄芪增至90g、太子参改为党参，再加赤芍、白术、山楂、神曲益气健脾以固本。众法并用，循序渐进，使滞阻排除，经络畅通，气血健运，脑窍得养，筋骨滋荣，肢节润利，诸症日趋康复。

其二，阴阳互引。本篇所选的3则医案皆采用针药合治，所取穴位是双者用双，单者用单，不着意分健侧和患侧。根据笔者多年临床经验，针灸治疗中风不必生搬硬套，强行执行初病刺患侧、久病刺双侧，先刺健侧、后刺患侧，补健侧、泻患侧等条框规定。传统中医认为，一个病证的生成与发展是人体阴阳失去相对的平衡，导致阴阳偏胜偏衰，阴胜则阳病，阳胜则阴病等。

阴阳学说是中医传统理论的重要内容之一，五脏属阴，六腑属阳；腹为阴，背为阳；下为阴，上为阳；左为阳，右为阴。那么就肢体而言，健侧与患侧无疑亦是阴阳对应关系。阴阳之病，病因病机皆是相互影响，在一定条件下还可以相互转化的。

所谓“初病单刺患侧，久病方可刺双侧”，以及“补健侧，泻患侧”等说辞均与阴阳学说相悖。初病与久病何以区分、“先刺健侧，后刺患侧”之先后次序有何意义与影响、二者间隔多长等等，这些具体问题在临床上很难真正界定。

中风主要是脏腑气血阴阳失调，风、痰、瘀与气血并逆，直冲犯脑所致。自古针灸虽有缪刺、恢刺、巨刺等传统手法，但主要用于胸胁、腹背、肩颈等疼痛症，病因病机是某脏腑或相应脏腑发生病变，而中风是脑部受损伤，脑为元神之府、统帅指挥五脏六腑、四肢百骸，君臣有别，所以不可简单视为等同。（李远实 江西省萍乡市中医院，作者系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）