白长川以消、透、托三法治上颌骨骨髓炎

颌骨骨髓炎是发生于颌骨骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓在内的骨组织感染性疾病，可分为化脓性骨髓炎、理化性颌骨坏死、药物性颌骨坏死等类型。上颌骨骨髓炎相对于下颌骨较少见。临床上，上颌骨骨髓炎急性期多表现为面部肿胀、发热、患牙疼痛松动等，慢性期则常见瘘管溢脓、死骨排出，常见反复发作，术后不愈导致病程迁延。目前西医主要采用足量抗生素控制感染，配合手术清除病灶，仍面临治疗困难与耐药性等挑战。

《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴畜不解之谓。”无论细菌感染，亦或理化因素刺激、药物损伤，均属“毒”之范畴。首届全国名中医白长川认为，本病的基本病机是“毒邪伏骨”，并根据本病的特点，立“消、透、托”三法。“消”法，是外科内治之首，《医学心悟》论“消者，去其壅也”，于毒邪尚浅之时，投以清热解毒、活血散结之品，令毒热内消、瘀滞得散，使病势消弭于萌芽，不致酿脓成腐。“透”法系借温病之理变通用于伏毒之证，其意有二：一为邪毒伏蕴，郁而化热，腐坏血肉，叶天士谓“入营犹可透热转气”，即透热外散之意；二为毒邪深踞骨腔，非清解可尽，非攻伐可平，透法更深的用意在于给“毒”以出路。“托”法分为“补托”“透托”两端，补托重在扶助正气、鼓舞气血，使内陷之毒外透；透托则借溃脓排毒之势，辅以穿破之品，使毒随脓泄。三法合用，消中寓透，透中寓托，环环相扣。

笔者有幸跟师，现总结白长川治疗上颌骨骨髓炎验案一则，以期为临床提供参考。

患者，女，63岁，2019年4月16日初诊。主诉：右侧面部红肿热痛反复发作13年余，加重2天。现病史：患者13年前开始平均每20天出现一次右侧颧区、眶下区皮肤红肿热痛，发作前右侧太阳穴处疼痛，发作时周身怕冷，无发热。曾于北京某医院确诊为“颌骨骨髓炎”，行6次右侧上颌骨病骨切除术及引流术，每次术后患处皮肤肿甚，右侧眼睑不能开阖，均需再次手术，术后引流口处多次渗出少量黄红色脓液。2天前症状复发，为寻求中医治疗来诊。刻下症：右侧颧区及眶下区皮肤红肿热痛，严重影响睡眠，口干、口苦，纳可，神疲乏力，倦怠欲寐，小便调，大便成形，日1次。舌暗红，少苔，舌下络脉紫暗迂曲，脉弦数。

西医诊断：上颌骨骨髓炎。

中医诊断：附骨疽（毒热蕴结证）。

处方：柴胡10g，姜半夏10g，党参30g，黄芩7.5g，炒栀子10g，生地黄20g，车前子10g（包煎），天花粉25g，连翘15g，金银花25g（后下），防风15g，白芷15g，没药7.5g，浙贝母10g，蜂房10g，全蝎5g，炙甘草10g。7剂，日1剂，水煎，早晚温服。外用如意金黄散。嘱忌辛辣、腥、发之物。

4月23日二诊：患者右侧面部红肿好转，疼痛时间缩短，皮肤热退。右眼干涩，口干苦，仍觉乏力，纳可，睡眠好转。大便欠成形，日1次。舌脉同前。上方加当归15g、炒苡仁50g、陈皮25g，党参增至35g。14剂，煎服法及禁忌如前。

5月7日三诊：患者右侧面部红肿、疼痛较前进一步好转，右侧太阳穴及右眼偶有胀感，右眼干涩，口干苦好转，乏力消失。纳寐可，小便调，大便质稀，日1次。舌脉同前。上方去当归、党参，加黄连5g、丹参25g、泽泻15g、乌梅5g，连翘增至20g、炒苡仁增至75g、天花粉增至30g。14剂，煎服法及禁忌如前。

5月21日四诊：患者右侧面部红肿疼痛消失，至今未反复，右侧眼眶外侧轻压痛，眼干涩好转，口干，偶有口苦，纳寐可，小便调，大便成形，日1次。舌红，少苔，脉数略细。上方去泽泻、丹参，加石斛10g、生石膏25g（先煎），天花粉增至40g。14剂，煎服法及禁忌如前。

6月4日五诊：患者多次进食蚬子后，右侧面部红肿热痛复作4天余，右侧太阳穴处疼痛明显，伴右侧头痛、眼胀，夜间口干苦，晨起右侧鼻孔有黄色脓液，夹杂鲜红色血块。纳寐可，小便调，大便成形，略黏，日1次。舌红，裂纹，少苔，脉弦。上方去生石膏、石斛，加皂角刺15g、蜈蚣1条、鹿角霜25g（先煎），没药加至10g。14剂，煎服法及禁忌如前。外敷如意金黄散。

7月2日六诊：患者右侧面部红肿热痛明显好转，右侧鼻孔脓血已止，自觉患处有空腔感。口干欲饮，夜间尤甚。舌暗红，少苔，脉弦细数。上方加丹参30g，黄连增至10g。14剂，煎服法及禁忌如前。

7月16日七诊：患者约10天前自行口服正天丸后，右侧面部红肿胀痛复作，停服2天后缓解，现仍面部浮肿，引流口处少量黄红色液体渗出。脘腹胀，口苦。舌红，少苔，脉弦细数。五诊方加川芎10g、大腹皮15g。14剂，煎服法及禁忌如前。

8月1日八诊：患者右侧面部红肿疼痛、渗液已无，口干消失，无腹胀，纳可，入睡困难，二便调。舌体淡红，舌尖红，苔薄白，脉弦细。上方加酸枣仁10g。14剂，煎服法及禁忌如前。

8月27日九诊：前症未复发，现无明显不适，纳寐可，小便调，大便成形，日1次。舌体淡红，舌尖红，苔薄白，脉弦滑数。五诊方加蒲公英35g。14剂，煎服法及禁忌如前。

9月17日电话随访：患者不适症状均消失，前症未再复发。嘱如有不适，及时复诊。另嘱忌辛辣、海鲜等发物，日常以菊花、夏枯草、绞股蓝代茶饮。后每年随访1次，末次随访时间2026年2月，患者颌骨骨髓炎未复发。

按 白长川认为，本病核心病机为“毒邪伏骨”，邪气深伏于颌骨之内，蕴蓄不解，非表散可除，非单清可尽，故借鉴外科痈疽与温病治法，以“消、透、托”三法以廓清伏毒。

本案患者病程迁延，先后行6次手术，疗效不佳，就诊时右侧颧区、眶下区皮肤红肿热痛，口干苦，舌暗红，舌下络脉紫暗迂曲，脉弦数，为“毒热蕴结”之证。邪气盛则实，故治以祛邪为主，方用仙方活命饮加减凉血消肿、活血止痛，加蜂房、全蝎加强其清热解毒、活血消肿的功效。白长川提出“引经方”理念，强调依据病位归属经络择用方剂以增强靶向性，该患者发病前太阳穴痛，病变部位正当足少阳胆经循行区域，故以龙胆泻肝汤加减，一则泻胆经实热，二则引诸药直达病所。因病位在上，故去苦泄向下之龙胆草。两方合用，行“消”法以伐其邪实。发作前周身怕冷、患处发热，为寒热并见、少阳枢机不利之象，柴胡、黄芩、半夏、党参配伍取小柴胡汤，《血证论》谓“此方乃达表和里，升清降浊之活剂”，蕴疏解少阳、和解表里、透散毒邪之意。患处皮肤红肿热痛，示毒热已入营血，故以金银花、连翘、生地黄取清营汤“透热转气”之意，俾营血之热得以外透。外用如意金黄散，解毒消肿止痛。忌辛辣腥发之物，防止滋毒生热。

二诊，患者症状减轻，疼痛时间缩短，药已中的，然病程长达13年又经多次手术，气血难免受损；且舌少苔亦为虚象，故党参加量以益气养阴，加当归养血和血。时值暑季，大便欠成形，加炒薏苡仁化湿健脾、陈皮行气醒脾。

三诊，患者太阳穴及右眼偶有胀感，考虑是否二诊时补之过早，气血壅滞，故去党参、当归；加黄连、丹参清热活血，泽泻利水消胀，乌梅益气生津；增加连翘、薏苡仁、天花粉用量，以加强清热解毒、利水消肿、消痈养阴之力。

四诊，患者面部症状消失，提示毒热之势已挫，渐由营分转出气分，去泽泻、丹参，加生石膏辛凉透气，清泄余热；口干是毒热久羁耗损阴津之征，故加石斛，并增加天花粉用量，以养阴生津。

五诊，患者不遵禁忌，过食海鲜发物，致邪复张，面部红肿热痛复作，且见脓血夹杂，此为伏毒被发物引动外显。虽为饮食不慎所致，然亦寓“顺势”之机，毒邪由深伏转外发，由隐伏转显露，正是托透之良机。白长川顺势而治，去清气分之生石膏及滋腻之石斛；加皂角刺、蜈蚣解毒透脓、通络散结，鹿角霜温补托毒外出，没药加量活血消肿，一托一透，借邪势外发之机，助其彻底外泄，此即“因势利导”之法。毒既外现，予以引导令其尽出，则伏骨之邪可渐廓清。

六诊，患者症状明显好转，脓血已止，但出血必留瘀，《景岳全书》载丹参“养血活血，生新血，行宿血”，故加丹参一则凉血祛瘀，二则养血补血，祛瘀以生新，增黄连助丹参清热之功。

七诊，患者自行口服正天丸，药性辛温燥烈，反助邪热，致面部红肿复作、引流口渗液，温热之邪再度入血。故复用五诊方以托毒透脓为法。因患者有出血之象，为避免出血加重不宜再用丹参，加川芎、大腹皮重在行气消肿。

八诊，因患者失眠加酸枣仁安神定志。

九诊，患者症状逐渐消失，病势已退，守五诊方加蒲公英清热解毒、散结消肿，以杜余邪复燃。

后期嘱患者忌食辛辣海鲜等发物，以防食复；并以菊花、夏枯草、绞股蓝代茶饮，清火泄热，调护善后，防其复发。（张起 白长川全国名中医工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）