张永杰治痛风验案两则

全国名中医张永杰是海南省中医院主任医师，现就张永杰临床治疗痛风病验案两则介绍如下。

医案一

符某，男，46岁，2014年3月17日入院。患者5年前患痛风性关节炎，2～3月发作1次，每次口服秋水仙碱等药后症状可缓解。5月前因病情复发口服秋水仙碱及甾体类消炎止痛类药物，导致上消化道出血，经治症状缓解。此次入院症见：左下肢膝、踝关节红肿疼痛，以踝关节明显，影响活动，屈伸时疼痛明显，夜晚加重，舌质红、苔薄黄腻，脉濡数。体检：体温：38.7℃，脉搏：105次/分，血沉54mm/1h。

诊断：（湿热型）痹证（西医称为痛风性关节炎急性发作）。

治则：化瘀泄浊，清热解毒，通络止痛。

方药：土茯苓50g，萆薢、牛膝、当归、赤芍、杜仲、刺五加、泽泻各20g，威灵仙、生薏苡仁各30g，黄柏、苍术、桃仁、红花、独活、秦艽各10g，甘草6g。每天1剂，并配合中药外洗方：大黄、苏木、金银花、薄荷、透骨草各30g，黄柏、两面针各20g。用法：水煎倒入洗浴盆内，待药液温度降至30～32℃时洗浴患处，上下午各1次，每次20分钟。纯中药治疗15天，患者关节红肿热痛消失，活动正常，复查血沉18mm/1h。出院后续以健脾和胃，渗湿祛浊法，处方：黄芪、白术、蚕沙、萆薢各15g，车前子、土茯苓、薏苡仁、泽泻各20g，防己10g，木瓜12g。1月后复查，患者关节活动如常，血尿酸：235μmol/L。

嘱：注意生活调理，随访半年未见复发。

按急性痛风性关节炎是由于机体内嘌呤代谢紊乱与尿酸排泄减少，致血尿酸水平升高，尿酸盐结晶沉积于关节，其发病诱因为暴饮酗酒，根据现代医学对本病的认识，张永杰认为本病为内因发病，浊毒内伏为病理机要，病变脏腑为脾肾两脏。为何病变脏腑在脾肾两脏，张永杰认为其原因有三：首先，本病常和高血压、冠心病、高血脂、糖尿病、肥胖患者伴发，而上述疾病的共同土壤为代谢综合征，即相当于中医的痰浊内阻，而脾为生痰之源。其次，本病的诱因常与饮食不节，暴饮酗酒或食用某些特定食物有关，为浊毒内伏体质，与饮食不节的诱因相互作用，引起脾胃运化功能缺陷，肾之分清泌浊功能失调。最后，现代医学治疗痛风性关节炎缓解疼痛的有效药物秋水仙碱，口服后的副作用为腹泻，临床观察，患者出现腹泻症状，则关节疼痛缓解明显，若服药后无出现腹泻副作用，则疼痛减轻不明显，提示本病与阳明腑实，肠道积热有关，亦为中医通腑泄热治疗本病提供理论依据。总之，急性痛风性关节炎以标急为主，临床突然发病，以下肢中小关节红肿热痛为主，部分患者伴发热、心烦口渴，舌红、苔黄，辨病当属中医学热痹或痛痹范畴，病机为痰瘀湿浊热毒下注，痹阻关节经络，不通则痛。治疗当以化瘀泄浊，清热解毒，通络止痛。此期治疗，在中药内服的基础上，配合中药外洗方，局部用药，使药物直达病所，充分发挥药效，这种独特的给药途径避免了药物口服后被各种消化酶分解破坏的弊端，从而提高了药物的利用度。

医案二

林某，男，45岁，以“四肢关节疼痛12年，加重1月”为主诉，于2013年12月26日初诊。患者有痛风性关节炎病史12年，因无规范治疗，导致全身多处关节痛风性结节，严重影响生活质量。现四肢关节疼痛，活动受限，每天以卧床为主，活动时需人搀扶或拄拐杖，纳可，睡眠一般，舌体胖大、舌质淡暗、苔白腻，以舌根部明显，脉弦。查体：全身多处关节痛风结石，大者如杏核，按之硬，轻微压痛。

诊断：（痰瘀痹阻型）痹证（西医称为皮下痛风结节）。

治则：祛湿化痰，活血通络，佐以软坚。

处方：土茯苓、威灵仙各30g，萆薢、木瓜、川牛膝、鸡血藤、海风藤、当归各20g，三棱、昆布、土鳖虫、桃仁、红花、秦艽、黄柏、苍术各10g，甘草5g。水煎服，每天1剂，以上方守方服至45剂后，患者始感觉四肢关节疼痛有明显减轻，痛风性结节变软稍缩小，仍以上方为主，服3月，患者症状逐渐改善，已能干家务活，自觉行走轻松，无关节疼痛感，且大的痛风结石有所缩小，纳可，睡眠一般。后在上方基础上，增加狗脊、杜仲等平补肝肾之品，3天服中药1剂，坚持近1年，无发生急性痛风性关节炎，一般家务活动无不适。

按张永杰认为，此患者长期过食膏粱厚味，失治、误治，导致脾肾的功能失常，进一步脾失健运，升清降浊无权，则湿浊排泄障碍，痰浊内生，久则致瘀；肾失气化，分清泌浊失司，精郁为毒，水郁必浊，浊毒结聚。湿浊瘀毒等病理产物内壅，日久化热蓄于脏腑而成积热瘀毒体质，若遇诱因引动，则湿浊瘀毒积热流注关节，痹阻经络，久则见关节疼痛，屈伸不利等症状。对于此类患者，治疗的重点当为缓解患者疼痛，改善关节活动的灵活性，减少急性痛风性关节炎的发作，但治疗时首先应和患者沟通，提高患者的信心和配合度，同时告知患者疗程长，起效慢，应坚持药物治疗和生活方式改变的配合，方能取得较好的疗效。中医学针对此期湿浊瘀毒内阻病理机制，开始给予化瘀泄浊，通络止痛，软坚散结，待疼痛缓解，关节活动改善后，当标本兼治，佐以补益肝肾。（邱晓堂  海南省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）