从补、运、升、化论治放射性直肠炎

放射性直肠炎是盆腔恶性肿瘤放疗后的常见并发症。近年来，随着盆腔恶性肿瘤发生率的不断上升及放射治疗技术的广泛应用，放射性直肠炎的发病率也随之上升，其主要临床表现为腹痛、腹泻、里急后重、排便疼痛、黏液便和血便等。目前，西医治疗多以保护直肠黏膜、抗炎、调节肠道菌群、营养支持等对症治疗为主。针对盆腔恶性肿瘤患者放疗后不同临床表现，结合患者恶性肿瘤病史，中医药治疗以“守病机，调阴阳”为原则，“辨证论治”为核心，“整体观念”为前提，实施个体化诊治，在临床凸显出一定优势，现将笔者治疗经验介绍如下。

补虚以抗邪

“正气存内，邪不可干”的理论从古至今广泛应用于中医药临床并指导疾病的预防、治疗及康复。放射性直肠炎在盆腔恶性肿瘤的基础上并发产生，久病体虚，精气已夺，加之本病长期腹泻、便血，气血损耗，脏腑失养，其病灶虽在大肠，但五脏受损，以脾为重，脾失运化，水反为湿，谷反为滞，发为腹泻；脾不统血，出现便血；脾气不升，则里急后重。同时，后天失养则先天失充，脾肾两虚，土不掩水，火不暖土，疾病不断发展，正气愈虚，邪气愈盛。所谓“当其位则正，非其位则邪”（《素问·六微旨大论》），脏腑虚损，其“位”不“正”，其“邪”来“盛”，因此，扶人体之正气，补脏腑之虚损，益脾肾之精血，抗不正之邪气，恢复机体阴阳平衡是治疗放射性直肠炎的关键。

调气以运脾

《素问·举痛论》云：“夫百病皆生于气也。”土气居中，上下贯通，上通心气，下交肾气，故调阴阳者，应求于中气；中气得调，脾土得运。《素问·宣明五气》言：“脾本湿土，而性则喜燥，盖湿极则其气滞而不能运化矣。”由此可见，脾困之因，多责之气机不调，脾气不调，水湿不运，水道不通，阴浊下行，泄泻不止。脾虚宜补，然须补而不滞，故补脾先运脾，运脾先调气。气机调畅则津液得行、痰饮得化、瘀滞得通、气血得和、寒热可衡、五脏和合。放射性直肠炎患者经放射治疗后在脾虚基础上生湿助热，湿热相合，蕴结肠道，肠道脉络受损，因此出现便血且夹有黏液。肠道传化失常，气机阻滞，则出现腹痛、里急后重等症状。故在治疗本病时应重视调气，调气则能运中，脾运而能胜湿，湿祛而泄泻止、后重除。

升阳以益肾

《脾胃论》云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”人体脏腑生理功能的正常发挥，赖以五脏贮藏的精气，心肺精气宜降而散，肝肾精气宜升而散，脏腑阴阳和合，需升其清阳，降其浊阴，摄其所需，排其所弃。肾为气之根，藏精，肾精足则上升滋五脏之阴，发五脏之阳，然肾精的生发与充沛需靠阳气的升发运动及后天的滋养充蓄。脾虚气陷，无以充养五脏，五脏即虚，肾精不充，肾阳不足，则小腹坠胀、疲乏无力，水肿难消，因此，健脾升阳可益肾行水。

通阳以化湿

肿瘤或癌症大致属于中医学“积聚”“癥瘕”范畴，多以气滞血瘀、湿浊凝聚等为主证。放射性直肠炎则“承前”病因病机发展而来，根据临床表现，大致归属于中医学“泄泻”范畴，湿聚瘀阻之所，实则为阳气不到之处，这与“阳化气，阴成形”理论契合。无形之邪需以有形之质为依附，有形之邪郁遏气机“升降出入”，如阳不化气，气不化湿，阴邪为患，不仅盘踞中焦，且“蒙上流下”。水湿停聚为放射性直肠炎主要病理环节，若湿邪不祛，余邪难除，欲除湿邪，需转气机，气机一开，升降有权，湿邪自除，即“除湿邪”，实则为“转气机”“通阳气”。

医案举隅

贺某，女，53岁，2020年11月27日初诊。主诉：腹泻、便血伴肛门坠胀2个月余，加重半月。患者于2019年11月因宫颈癌在某医院进行放疗、化疗治疗，2020年5月疗程结束。2020年9月开始出现腹泻、便血，颜色鲜红，肛门坠胀疼痛，遂再次前往医院就诊，行肠镜、肛门镜检查提示放射性直肠炎，并住院治疗。出院后便血好转，仍有腹泻、肛门坠胀。2020年11月开始上述症状加重，严重时患者大便自出，不能行走，患者为求缓解腹泻及肛门坠胀症状，遂来诊。刻下：腹泻，大便带血，1日可达10次以上，血色淡红，肛门坠胀疼痛，时时欲便，疲乏，纳差，眠差，自发病以来体重下降6kg。舌体胖大，边有齿痕，质黯，舌苔白厚腻，中间略黄，脉沉细弱。

诊断：西医诊断为放射性直肠炎，中医诊断为泄泻（脾虚湿盛兼中气下陷证）。

治则：渗湿止泻，补中益气，升阳举陷。

方用升陷汤合四君子汤加减：黄芪100g，柴胡12g，升麻15g，桔梗10g，盐知母10g，山萸肉15g，党参50g，茯苓12g，麸炒白术12g，陈皮12g，砂仁10g，麸炒苍术15g，藿香15g，佩兰12g，石菖蒲12g，麸炒枳壳15g，当归12g，木香10g，甘草6g。7剂，日1剂，饭后1小时温服。

12月4日二诊：患者服药后腹泻、大便带血、肛门坠胀疼痛、时时欲便症状均得到缓解，大便次数减少至1日2~3次，舌淡胖，齿痕消失，苔白厚腻，脉沉弦。患者自诉服完第3剂后出现小腹胀满疼痛，自觉小腹部位有气体聚集，自行停药1天，随后询问是否继续服药，嘱患者继续服药，改为2日1剂，少量频服，配合揉腹。

12月18日三诊：患者遵医嘱服药后，小腹胀满疼痛消失，腹泻、肛门坠胀疼痛基本缓解，大便次数正常，偶有大便带血，仍有疲乏，舌淡胖，苔白厚腻，脉沉细。守原方加白茅根12g，继服7剂，煎服方法同前。

12月25日四诊：患者自诉症状全无，纳差、疲乏症状改善，然每于饮水后出现眼睑水肿，查体双下肢无水肿，观其舌淡，苔白厚腻，脉沉滑。方用平胃散合五苓散加减：麸炒苍术15g，厚朴12g，陈皮12g，姜半夏12g，桂枝10g，茯苓15g，猪苓12g，泽泻10g，升麻12g，藿香15g，佩兰15g，石菖蒲15g。继服7剂，煎服方法同前。

2021年1月1日五诊：上述症状全无，体重较初诊时增加2kg，为求巩固疗效再次就诊，舌淡，苔白略厚，脉弦细，守四诊方去泽泻、猪苓，继服7剂，煎服方法同前。分别在服药后1月、3月、半年随访患者，无复发。

按中医古籍并无“放射性直肠炎”病名记载，根据症状大致归属于“泄泻”“肠风”“痢疾”等，近年来，中医学临床医师及学者普遍认为放射性直肠炎的发病为本虚标实，基本病机为“正虚、湿热、热毒、瘀血”。笔者认为，该患者为脾虚湿盛兼中气下陷证，方选升陷汤合四君子汤加减以渗湿止泻、补中益气、升阳举陷。升陷汤为张锡纯所创，由生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻5味药物组成，若气分虚极下陷者，酌加人参、山萸肉。升陷汤虽为“胸中大气下陷”而设，然张锡纯认为胸中之大气即为宗气，宗气的形成，以元气为根，吸入自然界清气，结合脾胃之水谷精气，积于胸中而成。

脾本升清，然因久病及损伤性治疗致正气衰惫，脾胃虚弱，气血乏源，阳气无以升举。脾土已虚，水湿困阻，后天不得濡养，先天无以充养，故用升陷汤升举阳气、四君子汤补益脾气。方中用大剂量黄芪和党参既补一身之气，又举下陷阳气；升麻、柴胡、桔梗三味上行之药，引大气上行；知母既能佐使大剂量黄芪、党参之性热，又入肾以补肾水，使得肾元有所依附而不离位；山萸肉敛下焦精气；苍术、藿香、佩兰、石菖蒲健脾、醒脾以除湿；枳壳、木香入气分，当归入血分，以达“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的目的，与补益药配伍，气血双补，动静结合，阴阳双调。诸药配合，共奏补中焦而升清阳、厚脾土而止泄泻之功。

二诊时患者症状稍缓，但见小腹胀满疼痛，此乃脾虚正弱，不能受补之故，遂减量频服，配以揉腹。三诊时患者虽症状渐轻，然阳气仍未得复，故守方继服，又因偶见便血之症，稍加寒凉味涩之白茅根，以收敛止血。四诊时患者一诊症状全无，但见饮水后眼睑水肿之症，观其舌淡，苔白厚腻，脉沉滑，此乃湿邪缠绵难除，脾胃仍虚之故，治疗当以燥湿健脾、温阳化气、利水除湿为要，则易方为平胃散合五苓散加减。方中苍术，辛温苦燥以祛湿浊，辛散归脾以健脾胃；厚朴，苦燥辛散，燥湿行气；陈皮，辛香苦燥，其性温通，而有行气健脾之效；姜半夏温中化痰；桂枝，甘温，扶助脾阳，使水液输布有常，温暖肾阳，则津液气化如常；茯苓、猪苓、泽泻，利水渗湿，且味甘能补，兼有健脾之能；升麻，入脾、胃、大肠经，可升举脾胃清阳之气；更加以藿香、佩兰、石菖蒲，芳香化湿，醒脾健胃。五诊时患者症状皆消，去泽泻、茯苓，然湿性黏滞，恐难速愈，故继服7剂，以巩固疗效。（汪龙德 甘肃中医药大学附属医院  李正菊 甘肃中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）