用朱氏升降散治难治性痞证

朱凌云系第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市中医医院主任医师，师从国医大师张镜人，继承了海派张氏内科的学术思想，在治疗难治性脾胃疾病中，积累了丰富的经验，辨证准确、用药精良，方小而力专，效如桴鼓。笔者有幸跟诊朱凌云，发现其在治疗难治性痞证时多使用自拟方朱氏升降散加减，效果颇著。现将朱凌云经验分享如下，以飨同行。

溯源引证

升降散之名首见于清代医家杨璿的《伤寒瘟疫条辨》，其记载“白僵蚕二两酒炒，全蝉蜕一两，广姜黄去皮三钱，川大黄生，四两，为末，以冷黄酒一盅，蜜五钱，调服三钱，六证并主之。能吐能下，或下后汗出，有升清降浊之义，因名升降散，较普济消毒饮为尤胜”。这4味药的组合并非杨璿首创，而是首见于明代医家龚廷贤的《万病回春·瘟疫》，名为“内府仙方”，用于“治肿项大头病、虾蟆瘟病”，但杨璿将其作为治疗温病的要方而传于后世。

方中以僵蚕为君，味辛咸、性平，归肝、肺、胃经，可祛风除湿、化痰散结、清热解郁；蝉蜕为臣，味甘、性寒，归肺、肝经，可疏散风热、利咽透疹，具宣肺透表之功。二者均能升浮、宣发、透表，能升阳中之阳，而无伤阴化燥之弊。片姜黄为佐，味辛苦、性温，归脾、肝经，善破血行气、通经止痛；大黄为使，味苦、性寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，具有通腑降浊、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄的作用，可驱里热下行、湿浊外出。二者均可走窜通经，下气导浊，降阴中之阴。四药相合，寒温并用、表里同治、上下同调，使清气升、浊气降，阴平阳秘、气血调和，正气得复、邪气得除，病恙得愈。

痞证最早记载于《黄帝内经》，被称之为“否”，患者多描述为胃胀、腹胀、胁满等。引起的原因包括情志不畅、饮食不节、寒温失当等，可因情绪、饮食、天气等诱发，据之辨证诊治，往往可以药到病除。但对于无诱因、无规律的痞证，按常规治疗效果往往不佳，即为难治性痞证。朱凌云认为，“人以气为本”，气畅调达则百病不生，故对于难治性痞证，则认为其多为气机逆乱、清浊不分所致。脾胃为人体之枢机，气机不畅时则必先受之，出现胃胀、腹胀、胁满等症状。治疗宜调畅气机、分清泌浊。故朱凌云发皇古义，以升清降浊理论为本，在升降散的基础上创立朱氏升降散，临证用于难治性痞证，效如桴鼓。

升清降浊理论来源于《黄帝内经》，其中《素问·阴阳应象大论》记载：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”清阳即水谷精微之气，具有轻清升发之性，浊阴即水谷消化后的糟粕物质，具有重浊沉降之性，升降相宜，则五脏六腑气机协调。若清阳当升不升，浊阴当降不降，则会出现腹胀、便秘、泄泻等症状，正如《黄帝内经》所述：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。”因此对于因人体气机失调所致的疾病，运用升清降浊法治疗往往可以取得良好效果。

朱凌云在升降散的基础上，为防大黄苦寒伐胃，故改大黄为白薇。白薇，味苦咸、性寒，归胃、肝、肾经，具有清热凉血、利尿通淋之功，可入营血泻实热、退虚热，既可代大黄降浊阴，又无大黄伐胃之弊，故用于难治性痞证得心应手，效果较佳。

朱氏升降散的组成为僵蚕9g、片姜黄9g、蝉蜕6g、白薇9g，4药相合，辛温宣郁，苦寒泄热，使内通外达、清阳得升、浊阴得降，则痞满可除。若伴气短，加陈皮18g、枳实9g等；若伴胸闷，可加茯苓9g、杏仁9g等；若伴两胁满痛，可加柴胡3g、白芍9g、生地黄9g、当归9g等；若肠鸣音明显，可加白芥子9g等。

验案举隅

案一

黄某，女，65岁。主诉：胃胀痛，与饮食无关数年，加重月余。数年前出现胃脘部胀痛，与饮食无关，近1月来明显加重。伴泛酸，鼻腔热，两胁满，入睡难，口中黏腻，大便干结。四肢困乏明显，不能做家务，动则出汗。舌有齿痕，质红，苔薄，脉弦细。平素情志不畅，易生气。

诊断：胃痞（肝郁脾虚）。

治则：疏肝健脾。

处方：白薇9g，片姜黄9g，蝉衣9g，僵蚕9g，牡丹皮9g，柴胡3g，半夏9g，川楝子9g，枳壳9g，升麻9g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：自述精神不振，饭后3~4小时有热气上冲，夜寐不安，余初诊诸症皆平。苔薄，舌质红，脉弦细。守前方加玉竹18g。14剂，煎服法同上。

案二

董某，女，18岁。主诉：左腹胀气4年余。左腹胀痛，伴肠鸣，得矢气好转，大便不规律，平时嗜食冷食，皮肤起疹、瘙痒。舌苔薄腻，脉细弦。

诊断：胃痞（肝胃不和，气机不利）。

治则：调肝和胃，舒畅气机。

处方：片姜黄9g，蝉衣6g，白薇9g，僵蚕9g，乌药6g，百合27g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：左腹胀缓解，饮水多会加重。矢气多，吃西瓜腹胀增加，肠鸣，全身皮疹瘙痒，洗澡后加重。苔薄，舌质红，脉细。守前方将百合改为9g，加牡丹皮9g、浮萍9g、白芥子9g。14剂，煎服法同上。

三诊：皮疹减少，胃胀平，胃痛止。苔薄，质尖红，脉细。守二诊方加炒谷芽9g。14剂，煎服法同上。

按 案一患者老年女性，情志不畅，肝气逆乱，横犯于胃，故两胁满胀，胃脘胀痛，且与饮食无关；日久气郁化火，故泛酸、鼻热；肝病及脾，运化无权，湿邪留恋，故口中黏腻、四肢困乏、舌有齿痕；湿热内蕴，湿邪阻遏气机，热邪灼伤津液，故大便干结难下。方用朱氏升降散配枳壳、升麻调畅气机，用牡丹皮、柴胡，寓丹栀逍遥散之意，增加清泄郁火之力，用半夏和中降逆，全方共奏调畅气机、解郁清热、和中降逆之能，从而使气枢得平、郁热得解、津液得下、湿浊得清，故诸症以平。二诊见精神不振、热气上冲、夜寐不安，此为热灼津伤，虚火上炎，故致热气上冲、夜寐难安，继原方调理气机、滋阴清热，再加玉竹养阴生津，使阴液充盛，虚火自熄，故可寐安。

脾胃中土，受纳腐熟，案二患者嗜冷过多，脾胃受损，运化失能，气机受遏，故腹胀，肠鸣频作；待矢气后，气机得舒，故肠鸣得减；肠胃功能紊乱，故时便秘、时泄泻。总体为寒热夹杂，气机转输不利，故方用朱氏升降散平调寒热，调畅气机，百合配乌药，与升降散方义类同，以为助力。皮疹瘙痒，以牡丹皮、浮萍、蝉衣行凉血泄热祛风之力，虑脾胃之虚寒，配白芥子温化寒水、利气散结，以求寒热之平衡。三诊时腹胀、皮疹皆平，效不更方，加炒谷芽健胃和中善后。

以上两个案例，患者或平素情志不畅，或平素喜食冷食，均有明确诱发痞证的因素，但经相关对症治疗后长期不愈，故朱凌云辨证其为难治性痞证，通过朱氏升降散治疗后，其疗效较佳，进一步说明其痞证并非以上因素所致，而是气机逆乱的结果，故通过调畅气机，而诸症得平。

朱氏升降散既秉承了原升降散之意，又创造性地使用白薇代替苦寒伐胃之大黄，扩大了其使用范围，在一升一降、一宣一通、一清一温之间，使气机得畅、寒热得平，使难治性痞证不再难治。（史格非  上海嘉华医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）