基于《黄帝内经》所述病机辨治不寐

睡眠是生命活动的基本需求，睡眠—觉醒节律是人体生物钟现象的具体表现。生物钟控制着人体昼夜作息节律，以调节人体生理状态适应环境。充足的睡眠有助于人体消除疲劳、提高脑力，保证大脑发挥最佳功能。

几乎所有的人都可能有过失眠的经历。近年来，由于经济的高速发展，社会竞争日趋激烈，生活节奏加快，人们的心理压力增大，失眠的发生率越来越高。临床失眠可有多种表现，如入睡困难、觉醒过多、睡眠表浅、早醒、睡眠不足、多梦等。从病程长短可分为一过性失眠、短期失眠和慢性失眠三类。引起失眠原因很多，但大多数的失眠是由精神心理因素所引起，长期失眠与先天遗传因素有关，短期失眠与后天社会心理因素有关。长期失眠导致人体生物钟节律的紊乱，睡眠—觉醒节律失调，并形成习惯，以致于增加了治疗难度。

中医治疗失眠是根据个体情况辨证治疗，“调其不调、和其不和”，是通过整体调节而取效，往往维持的时间比较长。失眠归属于中医不寐的范畴。《黄帝内经》认为引起不寐的主要病因病机有二：一是“阳不交于阴”；二是五脏病皆可引起不寐，尤重心肝两脏。心属君火，肝寄相火，如君相火旺，阳动而不能入静，即“阳不交于阴”，从而引起不寐。

“阳不交于阴”是不寐的根本病机

人体中存在有睡眠—觉醒节律。《灵枢·大惑论》记载：“夫卫气者，昼日常行于阳；夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”又说：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣……卫气留于阴，不得行于阳。留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”《黄帝内经》从“人与天地相应”观点出发，认为卫气昼行于阳、夜入于阴的运行变化是形成人体正常睡眠—觉醒节律的生理学基础。白昼卫气行于阳分则人体处于醒寤状态，夜晚卫气入于阴分则人体进入睡眠状态。反之，卫气白昼不能出阳分表现为多寐嗜睡，夜晚阳不能入阴分则表现为不寐。

“阳不交于阴”是造成不寐的根本病机。清代医家林珮琴《类证治裁·不寐》记载：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”我们可以用现代语言解读：兴奋属于阳动，抑制属于阴静，不寐的病机说到底就是兴奋—抑制的节律失调，即阳动与阴静失调。其原因就是“阳不交于阴”，即阳动有余，阴静不足。

《类证治裁》提出的治疗原则是“阴阳交通而得卧也”。《灵枢·邪客》说：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至……阴阳和得者也。”方用半夏汤，又称半夏秫米汤，有燮理升降之枢机，交通阴阳之作用，主治阳不能交阴而致的不寐。结合现代临床，“交通阴阳”的治则应该包括阴病治阳、阳病治阴、燮理阴阳、水火互济、亢害承制、调节升降、和调寒热、权衡动静等。

五脏病皆可致不寐，尤关乎心肝

从临床实践看，五脏病皆可导致不寐，其中与心、肝两脏关系尤为密切。《素问·病能论》：“人有卧而有所不安者何也？岐伯曰：脏有所伤，及精有所之寄则安。”五脏藏五神，五脏受损皆可导致不寐。根据《灵枢·本神》：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”不寐与五脏脏气受损有关，但从《灵枢·本神》经旨，其中，心、肝两脏虚实最容易产生情志异常，也包括睡眠异常。此外，《灵枢·寿夭刚柔》中提到：“忧恐忿怒则伤气，气伤脏，乃病脏。”这段经文表明，长期的精神情志失调（包括七情）首先会损伤气机，导致气机逆乱。临床上常表现为机体功能紊乱的症候群，久而久之，进一步影响躯体，损伤脏气，最终形成现代医学所说的心身疾病。

治心：先睡心，后睡眼

《灵枢·邪客》：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神明，心安则神定，心动则神摇，故治神以治心为首务。南宋·蔡季通《睡诀》：“先睡心，后睡眼。”临床上心火炽盛、心神被扰与心血不足、心神失养，是最常见的导致卧寐不安的原因。笔者临证治疗此类失眠常用方法如下。

①清心安神。

主症：失眠多梦，心烦，口渴，舌尖红绛，脉数。

病机：心火扰动，神不安舍。

药用：黄连、连翘、莲子心、生地黄、龙骨、牡蛎、灯心草、甘草、远志。阴虚者加麦冬、五味子、玄参等。

②养心安神。

主症：失眠，心悸，多梦，健忘，头晕眼花，舌质淡，脉虚细。

病机：心气不足，心血亏虚，不能养神。

药用：太子参、黄芪、当归、熟地黄、白芍、山茱萸、丹参、茯神、柏子仁、龙眼肉、淮小麦、甘草、大枣等。

③清化痰热。

主症：失眠，心烦，躁动，胸闷，嗳气，泛恶，目眩，苔黄腻，脉滑数。

病机：痰热扰动心神。

药用：川黄连、制半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、焦山栀、珍珠母、石菖蒲、郁金等。

④镇惊安神。

主症：虚烦失眠，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，倦怠神疲，舌淡，脉细弦。

病机：心胆虚怯，神魂不宁。

药用：龙齿、磁石、琥珀、珍珠母、天麻、茯苓、甘草、远志、茯神、柏子仁、酸枣仁等。

⑤交通心肾。

主症：失眠，心烦，心悸，多梦，头晕，耳鸣，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

病机：肾虚不能上济于心，心火盛不能下交于肾。

药用：熟地黄、山茱萸、川黄连、肉桂、茯神、丹皮、龙齿、牡蛎、连翘、远志、夜交藤等。

治肝：调肝以藏魂，魂安神定

肝藏魂，《灵枢·本神》记载：“随神往来者谓之魂。”《类经》也提到：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也。”所谓魂，是指人体精神活动中的抑制和兴奋现象。若肝不能藏魂，兴奋和抑制功能紊乱，可出现梦幻、梦语及种种幻觉、异常行为等（类似快速眼动睡眠行为障碍综合征）。肝主疏泄，肝藏魂，肝与情志活动密切相关。《素问·五常政大论》记载：“木曰敷和”，提示肝为“调节之本”，也是调节睡眠—觉醒节律的重要脏器。因此，治疗神志疾病时不可忽视调肝。临证治疗此类失眠，笔者常用以下方法。

①疏肝安神。

主症：失眠多梦易醒，情志抑郁，情趣索然，胸闷胁痛，纳呆腹胀，便秘，苔薄，脉细。

病机：情志所伤，肝气郁滞，神气不宁。

药用：柴胡、郁金、合欢皮、合欢花、玫瑰花、枳壳、八月扎、白术、白芍、制香附、远志、灵芝、酸枣仁等。

②清肝宁神。

主症：失眠，多梦，头痛，头晕，口苦咽干，面红目赤，易怒，舌红苔黄，脉弦数。

病机：肝郁化火，扰动神明。

药用：龙胆草、焦山栀、黄芩、生地黄、赤白芍、夏枯草、远志、灯心草、川楝子、酸枣仁等。

③平肝安神。

主症：失眠，易醒，梦多，易怒，头痛，眩晕，耳鸣，口干苦，舌红苔黄，脉弦。

病机：阴不制阳，肝阳上亢，阳浮神躁。

药用：羚羊角粉、石决明、珍珠粉、黄芩、夏枯草、甘菊花、天麻、钩藤、地骨皮、生熟地黄、女贞子、炙龟板、山萸肉。

④滋水涵木。

主症：失眠多梦，五心烦热，眩晕，耳鸣，健忘，腰酸胁痛，面赤生火，口燥咽干，舌红少苔，脉细弦。

病机：水不涵木。

药用：制何首乌、炙龟板、炙鳖甲、珍珠母、生熟地黄、黄精、女贞子、天麻、远志、柏子仁等。

验案举隅

朱某某，女，58岁，2017年8月15日初诊。主诉：失眠焦虑、食后腹胀1年余，大便不成形。患者诉长期睡眠不安，每晚只能睡3小时左右，容易紧张烦躁不安，浑身不舒服，主诉多而变化不定，心悸、气急、头昏晕、口干、多汗、潮热面部发红、吞咽梗塞感、胃部经常不适、腹泻，大便每天2~4次。外院肠镜检查（－），胃镜示萎缩性胃炎（中度），病理示胃黏膜萎缩（+），肠上皮化生（+～++）。曾经中西药治疗，效果不显。近日食后腹胀，偶有嗳气，腹隐痛，胃纳尚可，大便日行二次，不成形，便质烂，夜寐尚可；舌质稍红、苔白腻微黄，脉细数滑。

西医诊断：失眠，围绝经期综合征，肠易激惹综合征，萎缩性胃炎。

中医诊断：不寐（阳不交于阴），同时伴有脏躁证、肠风、胃痞。

治法：引阳入阴，清火消虑，疏肝理气，健脾和胃，清肠祛风。

处方：生山栀12g，淡豆豉12g，黄连6g，莲子心6g，灯心草6g，煅龙牡（各）30g，天麻12g，枳壳12g，炒白芍12g，白术12g，延胡索12g，制香附12g，薏苡仁30g，葛根30g，马齿苋30g，藿香梗12g，紫苏梗12g，木香6g。14剂，水煎服，早晚分服。

8月29日二诊：证无进退，仍潮热汗出，睡眠不安，食后腹胀不适较前好转，嗳气未作，口干明显，大便质偏烂，每日1~2次，舌红、苔薄腻，脉细数。再拟上方消息。上方加合欢皮30g、茯苓神（各）20g、知母12g、黄柏12g。14剂，水煎服，早晚分服。

9月12日三诊：潮热汗出好转，睡眠改善，大便前段成形、后段质软，日行1次，近因进食甜食，出现泛酸烧心等症状，口干稍好转，胃纳佳，腹胀、嗳气，舌红、苔薄白略腻，脉细数。治拟泻相火，疏肝宽肠理气。处方：生山栀12g，淡豆豉12g，黄连6g，煅龙牡（各）30g，天麻12g，枳壳12g，川石斛12g，玉竹12g，马齿苋20g，青皮6g，陈皮6g，枳壳12g，制香附12g，佛手9g，玫瑰花6g，厚朴花6g。14剂，水煎服，早晚分服。

（四诊至九诊略）

2018年1月24日十诊：潮热汗出消失，每天能睡5~6小时，精神较前有改善，大便日行1次，胃中偶有不适，稍有胀气，嗳气，痞满等症状，胃纳佳，舌苔薄，脉细。治拟疏肝理气，健脾和胃。处方：柴胡12g，炒白术12g，枳壳12g，玫瑰花6g，厚朴花6g，青皮6g，陈皮6g，枳壳12g，茯苓神（各）12g，佛手9g，合欢皮3g。14剂，水煎服，早晚分服。

（十一诊至十四诊略）

4月15日随访：近于某三甲医院复查胃镜示慢性浅表性萎缩性胃炎，病理示胃黏膜萎缩（+），肠上皮化生（一）。

随访：患者诉睡眠尚好，可以入睡6、7小时，焦虑情况明显改善，胃中稍有不适，有时有嗳气，轻度腹胀，纳好，大便每天1次，偶然不成形。嘱可以停药，注意饮食起居调摄，并定期随诊。

按 长期不寐是一种精神症状，过去医学未作为一种病，现代医学归为失眠。80％不寐者都是由心理问题引起，患者要从心理上克服对安眠药的依赖，纠正对不寐的认识误区，提高对治疗的信心。对不寐的治疗应该心身同治，两者缺一不可。无论是治身或治心都应制定个性化的治疗方案，辨证施治。心身同治要持之以恒，一般2～3个月为一个疗程，可治疗2～3个疗程，以观察疗效，一旦疗效稳定应逐步停药。

不寐者最重要的养生之道是养成科学的、有规律的生活习惯，有助于提高睡眠质量。如生活中起居饮食要有规律，养成睡子午觉的习惯——“子时大睡，午时小憩”。根据天人合一的学术理念，人体的生物钟现象（包括睡眠—觉醒节律）与自然界变化规律是同步循环往复的。《素问·至真要大论》：“天地之大纪，人神之通应也。”顺应自然规律调节生活起居节奏，有助于正常睡眠。（王庆其  上海中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）