从湿论治便秘

便秘一证，多初起于胃肠积滞或火热（偏食辛辣、煎炙烤煸之物），病久伤及胃肠津液，甚至气血，故而本病多是因实致虚的病证。关于“湿邪”与大便的关系论述，可见于《素问·阴阳应象大论》和《素问·六元正纪大论》两篇均有提及“湿胜则濡泻”之论。《素问·阴阳应象大论》曰：“风胜则动，热盛则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻。”《素问·六元正纪大论》中出现“甚则水闭胕肿”句。意即风邪偏过害人就会出现动摇的外象，热邪偏过害人就会出现红肿的外象，燥邪偏过害人就会出现干枯的外象，寒邪偏过害人就会出现浮肿的外象，湿邪偏过就会出现大便迟滞或泄泻，严重者可能会出现胕肿的外象。

关于“濡泻”的解释，前人主要分两种观点。一是以王冰、张介宾、张志聪等为代表，认为是湿泻。如王冰注释为“水利也”，即水湿所致水谷不分的下利。二是以高士宗为代表，认为是经脉濡润而致下泻。

笔者结合文字本意和临证的体会，认为“濡”与“泻”当分开讲，“濡”有濡润和迟滞之义。濡润之义，如南朝鲍照诗云“霜露迭濡润”，在中医有濡养、荣濡之语。迟滞之义，如《孟子·公孙丑下》：“三宿而后出昼，是何濡滞也。”“泻”有倾泻、排泄之义。笔者认为，“濡”当指大便迟滞不畅，“泻”当指的是大便的水泻而畅。

据湿邪与所致病理表现来看，因湿邪黏滞，易阻气机，故气滞而多排便黏滞；又因湿性多滑，故为痰多爽滑易于咳出，为水而走肠易于泻下。在临证中，水湿所致的泄泻，水盛者多泻下清水样稀便且多排出畅快；湿盛者多阻滞气机多大便溏薄且排出欠畅，偏寒者，因寒主收引，湿阻气机，故多宿便滞于肠而排出困难，久则多兼腹胀、腹痛、呕吐等症。笔者多以附子粳米汤治疗而取效。

综上，笔者认为“濡滞”有二义，一指大便迟滞不畅泄泻，一指大便水泻，具体当视水湿之相兼而分析。笔者在临证中，用温化寒湿法治愈一例顽固性便秘，现将验案整理如下。

文某，男，13岁，2024年10月15日初诊。主诉：大便不畅1月余。大便3~4日一行，伴脐腹胀痛，胃中畏凉，动则汗出，纳可，夜眠可，小便正常。舌淡胖，苔白，脉沉细。

诊断：便秘、腹痛（中焦虚寒，湿滞肠腑）。

治法：温脾散寒，化湿通腑。

方用附子理中汤合桂枝加芍药汤、玉屏风散加味，前后加味共进12剂。胃凉缓解，但仍大便欠畅。经散寒温脾法后，主证不缓，思及动则汗出，恐为脾气不足，乃更方补中益气汤加味，6剂后，大便仍欠畅，且腹胀明显，细观舌胖而滑，乃是寒湿之征，即是《金匮要略》“腹中寒气，雷鸣切痛”之附子粳米汤证，故更方为厚朴生姜半夏甘草人参汤合附子粳米汤加味，具体组成如下：厚朴8g，红参8g，姜半夏10g，黑顺片10g，粳米（先煎）2g，甘草6g，枳实6g，干姜6g，葫芦巴5g，炒白术15g，当归15g，火麻仁15g。3剂，水煎服，日1剂。

3剂后，大便通畅，泻下较多黑便，效不更方，继服3剂，随访大便正常。

按 本案以大便不通为主症，以腹胀、腹痛、腹冷为兼证，结合舌胖、脉沉细，辨为中焦虚寒、肠腑通降无力之证，予以温中焦、通腑气之剂无效，转为益气通腑之法，仍乏效而腹胀。观舌胖而滑，思及《素问·阴阳应象大论》“湿盛则濡泻”之语，濡即迟滞，泄即泄下。故更方附子粳米汤散寒湿而通滞，厚朴生姜半夏甘草人参汤益虚气而消胀，再略加散寒通畅之品而效。（雷 辉 陕西省商洛市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）