抓主证治汗证

汗证是以汗液外泄失常为主症的一类病证。不受外界环境因素的影响，白昼时时汗出，动辄益甚者称为自汗；寐中汗出，醒来即止者称为盗汗。

《黄帝内经》对“汗”早有认识，《素问·宣明五气》云：“五脏为液，心为汗。”指出汗与心的关系最为密切。东汉张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。宋代陈无择《三因极一病证方论·自汗证治》对自汗、盗汗做了鉴别，“无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗。或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。”元代朱震亨认为自汗由气虚、血虚、阳虚、痰所致，盗汗由血虚、阴虚所致。明代张介宾《景岳全书·汗证》认为自汗属阳虚，盗汗属阴虚。清代叶天士《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”指出自汗重在补气，盗汗重在补阴。清代王清任《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》对血瘀导致汗证的治疗做了补充。《中医内科学》里汗证主要分为肺卫不固、阴虚火旺、心血不足、邪热郁证四型，验之于临床，有效，有不效。故日常临证常搜集相关验案并总结经验。

案一 张某，女，60岁。2024年10月因类风湿关节炎住院。患者形体消瘦，全身多处关节易变形，住院予激素联合免疫抑制剂治疗后关节症状减轻。自诉每日晨起时胸部以上烘热汗出已多年，曾服中西药无数均无改善，患者抱着试试看的心态邀笔者诊治。刻下：形体消瘦，唇色暗，性情急躁易怒，颜面潮红，伴乏力，恶寒，大便溏，足冷。舌质红，苔白腻，脉弦细。结合病程日久辨证为上热下寒的阴证，予柴胡桂枝干姜汤加龙骨3剂治疗无效。后按李东垣的“阴火论”的思路，改方当归六黄汤合甘麦大枣汤后汗出明显改善。

案二 宋某，女，56岁，2025年4月10日因类风湿关节炎、重度骨质疏松症住院治疗。住院后自诉每晚全身汗出，汗出如洗，无明显恶寒。舌质淡，苔白，脉沉细。结合案一经验，该患者亦是患病多年，形体羸弱，关节变形，因此直接处方3剂当归六黄汤，自认为汗出可以改善；患者服完3剂后症状如前，细审病症，汗出定时发作，想到《伤寒论》原文：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”结合经方大家胡希恕应用桂枝类方治疗汗出经验，考虑用二加龙牡汤加减治疗，3剂后症状明显改善，嘱效不更方，继服3剂巩固治疗。

案三 常某，男，48岁。平素喜饮酒，有糖尿病史。近1年来常醒后头汗出，无明显口干口苦，余无不适，体型中等偏胖，面色红。舌质红，苔薄白，脉缓。考虑长期饮酒，湿热熏蒸，迫津汗出，治疗予蒿芩清胆汤减青黛治疗1周后汗出减轻，嘱戒酒，清淡饮食，继服服中药巩固治疗。

按 汗证临床可见头汗出、上半身汗出、胸部汗出、手足心汗出、自汗、盗汗、黄汗、定时汗出等情况，辨证方法有六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、体质辨证等，常用方剂有桂枝汤、小柴胡汤、白虎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、二加龙牡汤、四逆加人参汤、甘麦大枣汤等经方；亦有加味逍遥散、血府逐瘀汤、蒿芩清胆汤、玉屏风散、破格救心汤等后世经典名方。临证时用何种辨证方法，如何选择适宜的方剂，需长期临证摸索，同时要认识到抓主证的重要性。长期饮酒、体质壮实的患者，首先要考虑肝胆湿热，选用蒿芩清胆汤，若口苦重、口气臭秽，首选龙胆泻肝汤；病程日久、体质虚弱，需考虑按虚劳论治，选用桂枝加龙牡汤、二加龙牡汤等；头汗出，食量大，体型偏胖，面色红，需考虑阳明热盛，选用白虎汤加减；胸部汗出且无症可辨时首选血府逐瘀汤加减，有时能起到意想不到的疗效。（李锋锋 山西省晋城市阳城县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）