张仲景对宿食病的辨治思路

《医宗金鉴》记载：“宿食病，即今之伤食病也，谓食隔宿不化也。”宿食，即伤食、食积，是由于脾胃功能失常，或饮食不节，导致饮食积滞胃肠的病证。现代社会，随着人们生活水平的提高，高热量饮食已成为一种普遍现象，宿食也成为常见疾病。笔者融合《伤寒杂病论》治疗宿食的原文，将其辨治核心归纳为阳明里实证、阳明里实兼太阳之表、阳明里实兼少阳之表、阳明里实兼脾肾阳虚四个方面，详细剖析了各证型的临床表现、病机特点及治疗方剂的配伍特点，并通过实际医案验证其理论在临床实践中的价值。

阳明里实证

阳明里实证是指单纯的阳明胃肠实热证，多见于体质较好，无正气不足及外感表证的患者。宿食停积胃肠，与热相结，导致腹胀腹痛、便秘或湿热下注之腹泻、大便臭秽等症状。治疗原则为荡涤胃肠有形实邪，张仲景首选三承气汤（调胃承气汤、大承气汤、小承气汤），依据病情轻重缓急灵活选用。

调胃承气汤证

调胃承气汤由芒硝、大黄、甘草组成，以芒硝逐六腑积聚，芒硝有锋芒故穿透力很强，消积聚力量峻猛。大黄破癥瘕宿食，荡涤肠胃，推陈致新，力量迅捷。甘草甘缓和中，使峻下之力缓缓发出。因有甘草的甘缓，使整方力量在胃脘部，泻下胃脘实热邪气，从而使胃气调和。常见证候为胃脘部堵塞感，大便异常，舌苔偏腻。

验案举例

郭某某，女，76岁，2021年4月26日初诊。体型中等，打嗝1周余，胃脘胀半夜尤甚，需用手按揉方能入睡，自服木香顺气丸缓解少许，饮食佳，大便可，舌红苔黄厚腻，脾胃脉浮滑。两周以来每日早餐饮食较多，一大碗面条加七八个汤圆。辨为宿食病。病机为阳明胃热，燥屎初结。方用调胃承气汤：大黄、芒硝、炙甘草各6g。6剂，水煎服，日1剂。

一周后二诊：自诉打嗝愈，半夜腹部冰凉少许，饮食可，大便可，舌红苔薄白，脾胃脉稍紧滑。辨为太阴病，脾阳不足兼寒湿内停，方用六君子汤加干姜各10g善后。6剂后痊愈。

按 《伤寒论》原文第207条：“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”第248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”第249条：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”分别强调了调胃承气汤的几大症状：“不下”“心烦”“蒸蒸发热”“腹胀满”。这些症状临床常见到便秘或者大便稀溏、心烦失眠、发烧、胃脘部胀满。为实热内结腑气不通或者湿热下注导致大便失常；胃肠实热上扰心神而失眠；热邪弥漫熏蒸肌肤则发热；实热壅滞气机则腹满。本方泻下实热邪气，邪尽而正安，故能调和胃气。凡是饮食所伤，病位偏于胃脘部，形成了实热初结在阳明胃，治疗就用调胃承气汤。

故调胃承气汤运用要点为：胃脘部堵塞感，按之胀满，大便异常，舌苔偏腻，脾胃脉滑数而实，有伤食史。病位在胃脘部，胃中有食物残渣，饮食可，胃气不虚。

大承气汤

大承气汤泻下力峻猛，适用于阳明实热内结，腑气不通之重证。方中大黄浪荡六腑、肃降，芒硝削坚，厚朴横宽胃肠，枳实破气开结。大承气汤泻下力峻猛，直下胃肠。临床多用于胃肠实热导致的高热、便秘、腹满痛等。

验案举例

王某某，男，10个月，2021年3月28日初诊。发热两天，体温39℃，大便一天未解（一天前是用开塞露解了几颗干硬的大便），腹部、前额、手心烫甚，哭闹，腹部按之较硬，舌红苔稍白腻，口臭。服用退热药后体温不降。辨为阳明实热内结，腑气不通。治疗峻下热结。方用大承气汤：大黄4g，芒硝3g（冲服），枳实3g，厚朴3g。1剂，水煎服，频服。第一服药后，推拿其腹部两个小时，用开塞露帮助解出很多大便，体温立即减至37.8℃，夜间服药两次，第二天早晨泻下大量臭秽大便，腹部转软。体温37°。辅助检查诊断为：腹部肠管大量积气。改方为调胃承气汤：大黄3g，芒硝2g（冲服），甘草5g。3剂，药后痊愈。

按 《伤寒论》中，大承气汤作为一剂重要方剂，其论述之详尽，体现在众多原文之中，每一条都仿佛是鲜活病例的生动再现。此医案比较能体现的是原文第254、255及241条：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。”具体而言，第254条，发汗后病势未解，反见腹部胀满疼痛者，应急投大承气汤以攻下实邪。”此条强调了误汗后邪热内陷，与肠中糟粕相结，急需峻下以除之。第255条则进一步指出，腹部胀满持续不减，即便稍有缓解亦微不足道，此乃里实之证，当以大承气汤攻下。此条凸显了里实证的顽固性与治疗的迫切性。再观第241条，六七天未再排便，且伴有烦躁不解与腹部满痛，此乃肠内有干燥宿便之征。究其缘由，多为宿食停滞所致，治疗上当以大承气汤通腑泻热。此条不仅描述了具体症状，还揭示了病机所在，即胃肠实热与宿食积滞互为因果。

上述原文中频繁出现的“腹满痛”“腹满不减”“六七日不大便”“燥屎”等表述，均是临床中极为常见的症状体征，它们共同指向了胃肠实热、腑气不通的病理状态。此类病症，病程往往迁延，反复发作，甚至可延续数十年，尤以小儿因脏腑娇嫩，更易出现高热不退的危急情况，而西医的退热手段往往难以奏效。在治疗上，关键在于攻下里实，以彻底清除体内邪热与宿积，达到“邪去则正安”的目的。大承气汤以其峻猛之力，能够直捣病所，犹如釜底抽薪，从根本上解决胃肠实热的问题，实为治疗此类病症的不二之选。

小承气汤证

小承气汤，其精妙配伍在于大黄之峻下攻积、肃降沉降，辅以厚朴之温中行气、燥湿除满，以及枳实之破气消积、导滞通便，而特意去除了芒硝，以适应那些燥屎内结尚未深重、气机尚能通行的轻微证候。此方旨在通过大黄的强效泻下，结合厚朴与枳实的宽肠理气作用，共同促进肠道通畅，缓解病情。

验案举例

吴某某，女，8岁，2021年5月24日初诊。腹痛2天。按之肚脐右侧稍硬，疼痛拒按，2天前吃烧烤后晚上开始腹痛，饮食差，舌红苔白腻，大便不成形，日1~2次。体偏瘦面白，平素挑食。辨为伤食，食积胃肠，腑气不通。治则：泄热通便，消痞除满。体质偏差，腹胀不明显，故不用大承气汤之峻剂。方用小承气汤：大黄5g（后下），枳实4g，厚朴4g。1剂药后腹痛愈。理中汤6剂善后。

按 阳明胃肠实热证，作为热邪与实邪交结于胃肠的复杂病理状态，其表现多样，涵盖热重、实重乃至热实并重的不同情形。在治疗上，三承气汤成为临床上的主要方剂体系。对于热势较重、里实初起，病位偏于胃脘，伴有胃脘部堵塞感但饮食尚可者，调胃承气汤以其和缓泻下、调和胃气见长；若呕吐为主症，食入即吐，伴有舌苔黄腻、口臭等，则去芒硝之峻，采用大黄甘草汤以和胃止呕；至于大、小承气汤，两者均针对腹部病变，以脐周疼痛为显著特征，尤多见于有伤食史的患者。

根据《伤寒论》原文比如“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之”，可知小承气汤特别适用于燥屎内结不甚，气机尚能流通，排气频繁，大便呈喷射状排出的情形。若气滞症状显著，则加重枳实与厚朴的用量，演变为厚朴三物汤以增强行气之力。腹部胀满且伴有湿气重者，可酌加白术以健脾燥湿。而当腹胀腹痛至极，无排气，腑气严重不通，实热并重，出现痞满燥实四大症状时，则非大承气汤莫属，以峻下热结，通腑除满。

阳明里实兼太阳之表

此类患者表现为太阳表证（如恶寒发热、流涕、咳喘）与阳明里实证（如腹胀腹痛、便秘）并见。太阳阳明同病，治疗需表里双解，张仲景代表方为厚朴七物汤。正如《金匮要略》原文：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”此条正是太阳之表兼阳明里实的病情。该方以桂枝汤去白芍解表，因阳明里实壅滞气机，腑气不通，腹胀明显，故去白芍阴柔，亦使桂枝汤发散力量增强，大黄、枳实、厚朴荡涤阳明里实，临床效果显著。

验案举例

李某某，男，1岁7月，2018年10月15日初诊。流清鼻涕8天，午后发热2天，体温37.8℃，肚脐至胃脘处胀气3天，风吹则流涕，有汗，睡眠不安，大便每日1~3次，稀便臭秽，舌红苔白腻，脉浮数。辨为太阳之表兼阳明里实。治则：表里双解。方药厚朴七物汤：桂枝10g，生姜5片，大枣3枚（掰开），甘草5g，厚朴4g，枳实4g，酒大黄3g（后下）。2剂，水煎服。一剂药后腹泻改善，体温正常，两剂药后痊愈。

按 此证小孩最常见，因小孩脾胃功能尚未健全，外感时正气抗邪于体表，里气升降失常，很容易伤食，于是导致太阳阳明合病。厚朴七物汤往往立竿见影。如果阳明里实不重，或者体质偏弱者，可用桂枝汤加大黄。

阳明里实兼少阳之表

少阳之表临床常见的七大证如口苦口干，偏头痛，胸闷，心烦喜呕，咳嗽有痰，肝脉弦滑；阳明之里常见腹胀腹痛，偏于胃脘及两胁下，时牵引后背，大便失调，舌苔厚腻，脾胃脉弦滑，体壮实。张仲景治疗也是表里双解，和解少阳兼攻下里实，代表方为大柴胡汤。柴胡、黄芩、半夏、生姜和解少阳，大黄、枳实泻胆胃实热，白芍柔肝，因胆胃实热伤肝阴，肝气柔和方能调达。

验案举例

杨某某，女，41岁，2020年5月22日初诊。饮食油腻后胃脘痛1周余，晚上痛甚不能入睡，痛连两胁，生气亦痛甚，一周前吵架而胃痛，大便干，脉弦。体型中等，肌肉紧实。辨为少阳不和，胆热犯胃。治则：和解少阳，攻下里实。方用大柴胡汤：竹叶柴胡20g，黄芩10g，半夏10g，白芍10g，炒枳实10g，大黄6g（后下），生姜6片，大枣3枚。3剂，水煎服。一剂药后胃痛大减，晚上睡眠可，仅腹泻而醒，三剂药后大便正常，一切如常。

按 此证临床多见于体型中等体质较好之人，素体木气较旺，饮食油腻或者肝气不舒时木克土，至土气壅滞不能运化水谷所致。小孩子身体稚嫩，用大柴胡汤较为峻猛，改为小柴胡汤加大黄；体质较弱，不能胜任大柴胡之人，亦可用小柴胡汤加大黄；若胃肠燥屎内结不重，燥热较盛，常见目赤口渴等，用小柴胡加芒硝。

阳明里实兼脾肾阳虚

素体脾肾阳虚之人，饮食本偏少，肌肉松驰，怕冷，脾胃运化能力弱，稍饮食油腻即易伤食，导致腹胀腹痛，舌苔厚腻口臭，饮食不下，脉沉尺脉弱，脾胃脉滑而无力。张仲景以理中汤或附子理中汤加大黄治之，温阳与攻下并举。

验案举例

郝某某，女，66岁，2019年5月22日初诊。体型稍胖，腹部偏大，面白肌肉松弛。甲减病史，红斑狼疮病史，长期服用激素。主诉：饮食少，稍多食即腹胀甚，大便每日2次，成形，怕冷，后背心、脚心冰凉，舌红苔白厚腻，口臭，脉弱。辨为脾肾阳虚兼食滞。治则：温脾肾阳气，兼攻下阳明里实。方用附子理中汤加大黄：白附片10g，茯苓10g，党参20g，白术20g，干姜12g，甘草10g，大黄3g（后下）。4剂，水煎服。药后腹胀愈，饮食增，舌苔退。附子理中汤6剂善后。

按 《素问·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”饮食不节，超过脾胃所能运化的限度，则易导致腑气不通、食积不化。高热量饮食是胃肠积热的主要病因。古人对宿食病的治疗，以邪尽为准。正气不足之人需善后，正气不虚无需调补脾胃，喝粥自养即可。垃圾停留胃肠道，非大黄不能荡涤，故宿食病仲景的治疗以大黄为主药，釜底抽薪，消食之品从来不是仲景的手笔。（龚小雪  贵州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）