运用蒋健经验治疗汗症

生理学将人体出汗分为温热性发汗和精神性发汗两种。前者是由外界温度升高而引起；后者多因精神紧张或情绪激动而引起，故又称情绪性发汗，是机体因精神或情绪刺激影响交感神经调节功能所致。西医多应用乙酰胆碱类药物、抗精神病药物以及心血管治疗药物等治疗精神性发汗。

汗证在中医学中主要分为自汗和盗汗，自汗有生理性和病理性之分，后者由外感六淫或里热蒸汗导致。自汗一般从表虚营卫不和及肺脾气虚论治，而盗汗一般从阴虚火旺及心血不足论治。

蒋健，首届岐黄学者，上海市名中医，第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海中医药大学附属曙光医院主任医师。他多年来致力于郁证性疾病的研究，提出了郁证性自汗、盗汗，对汗证的发病机制提出了新的见解。笔者有幸跟师学习，现结合一例运用其学术思想成功诊治郁证性自汗的医案进行分析，以飨同道。

唐某，男，32岁，2003年偶然的一天突然出现大量手汗，多至写字时会打湿书本，需用卫生纸垫着写字，彼时未积极治疗。2004年开始出现头汗，伴随手汗，频次颇高，如开会、上课回答问题紧张时，处于电梯、车内等密闭空间内部和空气不流通处，还有用餐时候，都会出现头部汗液像瀑布一样溢出。吃饭时搭配冷饮，尚可有一定缓解。同时，还出现比较严重的遗精现象。2016年前往江苏省淮安市某医院中医肾病科中药治疗半年，几乎无效。2017年，仍在该院中医肾病科换中成药十一味参芪片，治疗一年，也几乎无效。遗精方面，2018年，遵医嘱喝院内制剂本草固本茶后症状改善，频次降为2~3周偶尔遗精一次。后因忙于工作，未继续治疗。2020年末，患者至上海市某中医院肾病科就诊，治疗约半年，无明显好转，于是停止治疗。2021年，患者出现早泄，同房时间仅可持续1~3分钟（此前2020年结婚，性生活和谐，每次同房可持续10分钟），期间，头汗手汗均未有缓解。2022年，患者前往上海市某医院肾病科就诊，实验室检查除尿酸偏高、肌酐略高外，其余指标均无明显异常。2022年底，患者先后到笔者所在医院肾病科、中医内科等科室治疗，持续时间约半年，效果一般。

2023年11月10日（初诊），患者至笔者门诊就诊。刻下：头汗，手汗明显，汗出湿手，乏力，腰酸，遗精，早泄，口干，夜尿较多。舌暗苔薄，自诉有齿痕，脉细缓，大便稀。

西医诊断：多汗症。

中医诊断：汗症（气虚不固，肾虚湿热证）。

治则治法：益气健脾，清热利湿，补肾固精。

方用知柏地黄丸、六君子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤合方加减：知母12g，黄柏12g，泽泻15g，丹皮15g，山茱萸27g，熟地黄30g，枸杞子18g，桑寄生15g，紫石英30g，肉桂9g，黄连6g，女贞子15g，旱莲草15g，芡实27g，木香6g，陈皮9g，太子参30g，黄芪30g，炒白术15g，茯神12g，牛膝15g，五味子9g，柴胡9g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，桂枝12g，山药15g，炙甘草9g，麦冬9g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

11月24日二诊：手汗明显好转，头汗有所好转，遗精止。前方加白芍15g。14剂，煎服法同上。

12月8日三诊：手汗较初诊好转约70%，头汗好转50%。前方加青皮9g。14剂，煎服法同上。

12月22日四诊：手汗很少出汗，近两周头汗已不明显，仍有早泄。前方枸杞子改27g。14剂，煎服法同上。

2024年1月5日四诊：服药后前三天未出手汗，后又有所反复。前方加防风炭9g、竹茹9g、天花粉15g。14剂，煎服法同上。

1月19日五诊：手汗已不明显，此次服药期间未出头汗。上方续服28剂。

3月1日六诊：手汗偶有反复，上次就诊至今头汗仅发生2次，且程度轻微。前方减少药量，续服14剂。

3月29日七诊：患者头汗几无，手汗仍时有汗出，乏力，早泄。总体情况已明显改善，患者自诉已非常满足。然为医者，于诊治不可将就，必当精研细究，治患者之本以正其道。于是追问病情，十年前发病是否还有隐情。患者遂回想起2006年，家庭发生变故，父母离异，家里破产，经济和精神都受到打击，当时出现焦虑、失眠、烦躁、生气等一系列情绪上的问题。又问汗出是否质感黏腻，答确实如此。于此，豁然开朗，此前屡次治疗，虽有效果，但时有反复，此因可解矣。方用龙胆泻肝汤、白虎汤、知柏地黄丸、六君子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、丹参饮合方加减：知母12g，黄柏12g，泽泻15g，牡丹皮15g，山茱萸27g，熟地黄30g，紫石英30g，肉桂6g，陈皮9g，木香6g，党参20g，太子参15g，黄芪30g，炒白术15g，茯神12g，炙甘草9g，牛膝15g，五味子9g，柴胡9g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，桂枝9g，白芍15g，青皮9g，黄连6g，麦冬9g，当归20g，檀香6g，丹参15g，砂仁6g，天花粉18g，生石膏30g，龙胆草6g，生地黄15g，防风炭9g，乌梅碳9g，地榆炭9g。14剂，煎服法同上。

4月12日八诊：手汗较初诊好转80%以上，早泄好转（同房时间可持续6分钟），续服前方。后续方中继以龙胆泻肝汤合白虎汤及疏肝理气之品，外用蒋健外洗验方（生地榆30g，生侧柏叶30g，生龙骨、生牡蛎各30g，王不留行15g，白芍15克）浸手，并加以情绪疏导，嘱调畅情志。治疗一段时间后剂量减半巩固（期间因故有一月未服药），至6月汗症已近痊愈，同房时间稳定在10分钟左右。

按 汗症原非复杂之症，然而为何患者辗转多地、治疗多年，均未得效？我们但知气虚可以自汗，阴虚可以盗汗，湿热可以蒸汗，但诊治时往往只顾其标，未进一步探其根本，未曾细想为何气虚，为何阴虚，为何湿热？该患者十多年前诸般家庭变故，情志郁郁，肝气不舒，肝火内蕴，久之气血郁滞，湿热从生，进而又耗气伤阴，热蒸而大汗淋漓，午后热盛加重，又或密闭空间空气不畅而汗出加重，此犹如火炉覆被，汗焉能不重乎？再后来，湿热火邪阻滞精道，影响精关，故而早泄。其汗出初始阶段是为实证，因此各地治法只按寻常之益气固表，自然收效甚微。

至其来就诊时，虽然湿热仍未解，但长年累月以来，其气已虚，故而乏力，其表已疏，故而汗中夹杂自汗，所以医师以固表敛汗治疗，虽有疗效，但疗效一般。鄙人初诊时，虽也未能探究其根本，但知其患病多年，病机必然虚实夹杂且复杂，故以益气之六君子汤，补泻兼顾又养阴清热之知柏地黄丸，外加调和收敛之桂枝加龙骨牡蛎汤，并以疏肝育阴之柴胡、五味子、麦冬等治之，竟也获得奇效。而后，了解到患者既往隐因，遂以龙胆泻肝汤、白虎汤去其湿、热，加丹参饮以调养心气，外佐诸多碳药和外洗方，内清外敛，并疏导情志。至此，终于取得满意疗效。

本案例之病机并非无迹可寻，蒋健认为，舌之齿痕，并非如世医认为，全由脾虚所致，如特别关注齿痕，就诊时主动诉说自己有齿痕的患者，其往往还兼有郁证，故应当结合其他症状，考虑郁证可能。汗症，尤其是手汗，又多与心有关，盖汗为心液，手少阴心经亦从手出，情绪紧张容易出汗，现代医学胸部交感神经射频消融术亦可治疗多汗。现代疾病繁杂多样，杂病不易诊治，除了疾病本身多有虚实夹杂之外，患者或多或少兼有郁证也是其重要原因之一，因此，临症善于鉴别，往往可起到事半功倍的疗效。

而郁证的治疗实非易事，蒋健亦常用黛力新等西药辅助治疗，鄙人临症处置时，除常规疏肝理气之外，若遇纷繁复杂，一时没有头绪的情况，时常会用益气调血之法，却也经常取得奇效。如清代王清任《医林改错》所说：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤……所伤者无非气血。”《黄帝内经》亦云：“邪之所凑，其气必虚。”蒋健平素善用参芪，鄙人亦常用四君、六君、八珍之类作为底方益气调血，辅助人体正气，进而借助人体自身调节功能，以时间换疗效，也可治疗一些疑难疾患。（章诚杰  上海中医药大学附属曙光医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）