杨春波治疗胃癌全切术后验案

胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。在我国，传统治疗早期胃癌及癌前病变的主要方式是外科手术。临床上，根治性全胃切除术作为常用术式，在胃癌治疗中应用广泛，但其术后易引发营养不良、反流性食管炎及倾倒综合征等严重并发症，很大程度上降低了患者的术后恢复速度和生活质量。中医药在改善胃癌全切术后并发症症状方面具有独特优势，不仅能提高患者生活质量、防止复发，还可诱导病情缓解、改善体质。

胃癌在中医学中属于“反胃”“心腹痞”“胃脘痛”的范畴。国医大师、福建中医药大学附属第二人民医院主任医师杨春波在长期临床实践中对该病治疗积累了丰富的经验，主张从脾、肾、肝等脏论治，创新发展了针对胃癌全切术后并发症的中医药辨证治疗思路，屡起沉疴。

李某，男，55岁，河南郑州人，就诊于2020年2月8日，立春后4天。主诉：胃癌全切术后反复餐后上腹部饱胀不适6年，加重伴恶心干呕1月余。现病史：患者6年前因胃癌行胃全切术（具体不详），后出现反复餐后脘腹胀闷。近1月无明显诱因餐后饱胀加重，且伴恶心干呕，嗳气矢气，气出得舒，知饥欲食，左上腹时有闷痛，双下肢无力，自觉双手手指尖及双脚底冰冷麻木如踩铁板，且活动后加剧。大便调，小便黄，夜尿2次。偶有口苦，目秽，精神体力稍欠。平素易激动，眼底色白，舌淡暗有裂，苔白腻中披黄，脉弦细。

中医诊断：脘痞（脾肾亏虚，湿热气滞，血虚夹瘀证）。

治法：健脾益肾，清化调气，养血舒络。

处方：党参15g，生扁豆12g，北柴胡6g，黄连3g，厚朴6g，益智仁4.5g，全当归10g，枳壳10g，佩兰10g，巴戟天10g，生姜3片，茯苓10g，炙甘草3g。7剂，日1剂，水煎服，每日2次。嘱服药期间控制饮食，忌油腻辛辣寒凉及不易消化之品。进食宜少吃多餐、细嚼慢咽。

3月16日二诊：患者服药后自觉舒适，自行再服上方14剂。药后恶心、干呕、嗳气、胃脘胀顿除，双手指及脚掌冰冷麻木渐减，但仍觉手指尖易冷，自觉全身精神有劲。刻下症见：多食或情绪不畅则嗳气肠鸣易作，左上腹偶有闷痛，口稍干苦，知饥纳可，二便调，寐佳，夜尿偶有1次，舌质暗红苔薄黄腻干，脉细弦。治法：养脾益肾，柔肝舒络，调气清化。方药：黄精15g，生扁豆12g，黄连3g，佛手柑10g，麸炒薏苡仁15g，枳壳10g，鸡血藤12g，生麦芽15g，生谷芽15g，焦山楂10g，益智仁4.5g，炙甘草3g。7剂，日1剂，水煎服，每日2次。嘱合理控制饮食。

尽剂后脘痞、呕恶、腹痛未作，诸症皆平。随访至今，未再发作。

按 以下从五个方面对此案进行分析。

1.辨明实与虚，分清标本缓急。

本案患者既往有胃癌全胃切除术史，就诊时上腹部闷胀、恶心干呕嗳气、嗳后舒、肠鸣、口苦、舌苔中有黄腻，故杨春波诊为“脘痞”。《诸病源候论·诸痞候》曰“诸痞者，荣卫不和，阴阳隔绝，腑脏痞塞而不宣通，故谓之痞”，从病机角度对痞满病名作了阐释。痞满是由于气机和降失司，涉及脏腑有肝、脾、胃之分。杨春波认为，胃癌患者多以正气不足、脾肾亏虚为主。本案患者行胃全切术后，脾胃更虚，健运失职，无以运化水谷，胃内容物滞留而化生痰湿等毒邪，则出现餐后上腹部饱胀不适等症状，积滞日久化热则出现口苦、嗳气等症。脾失健运则血液化生乏源，肝无血可藏，肝体失于滋润，疏泄失司，故可见平素易激动。肝胃不和，胃气上逆，故恶心干呕伴嗳气矢气。观其苔白腻中披黄，可知湿热积聚体内，湿阻气滞，日久必然导致血络瘀阻，可见舌淡暗。叶天士在《临证指南医案》中指出“初病湿热在经，久则瘀热入络”，又认为“凡气既久阻，血亦应病”，且本案患者年事已高，精气不足，元气渐衰，脏气失和，内伤久病、饮食劳倦、情志失调等诸多因素更容易耗损正气，导致痰饮、瘀血等病理产物的滋生和蓄积。

本病病位在胃，并累及肝、脾诸脏，为本虚标实之症，脾胃虚为本，气滞为标，虚实夹杂，脾虚气滞为本病的中心病理环节，贯穿疾病始末，临证辨治时当注重把握核心病机，祛邪而不伤正，清化湿热同时需佐以养血调气舒络之品。

2.脾胃是重点，勿忘他脏腑。

本病有湿热气滞的病机，湿热之邪无论内生、抑或是外感，均与脾胃功能相关，湿热邪气引起的虚实病机变化也与脾胃气血状态密切关联。要调理好它们运化、升清与降浊之能，但不能忘却脾胃与其他脏腑的关系。首先是肝、胆与肠，次则心、肺，还有肾、膀胱及女子胞。若饮食、情志、药物等伤及于胃，影响肝、脾，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。脘腹闷胀疼痛、口苦、苔黄腻为脾气虚而生湿化热兼有气机不调。

肾主藏精，肾中所藏之精气以先天之精为本，后天之精为养。肾阳不足累及中焦则见少气乏力、食少纳呆、脘腹胀满；火不暖土则见食欲不振。而患者年老已过“七八”，肾精匮乏无以敛藏，则肾气不充，命门相火不得生发元气，肾阳之温煦功能减退，不能达于四末，故双手指及脚底冰冷麻木，而活动后加剧，是因脾失运化，营亏生滞所致。正如《玉机微义》所述：“（血）注之于脉，少则涩，充则实。”其进食偶感脐周刺痛、舌质暗红且舌下静脉瘀阻甚，可见血瘀。平素易激动、口苦、小便黄，脉弦知为肝气郁热。治疗宜健脾益肾、清肝养血、调气舒络。

3.审三焦部位，明用药之地。

杨春波认为，治疗湿热脾胃病应该区别湿热在上焦、中焦、下焦。治上焦如羽，选用清热透湿为主，兼以芳香开窍，如薛生白上焦方之藿香叶、薄荷叶、鲜稻叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶等，杨春波在该案中以佩兰叶芳香化湿。治中焦如衡，当以清热化湿为主，兼以调平寒热润燥，如半夏、厚朴、草果、槟榔、黄芩、黄连、藿香、佩兰等，杨春波在该案中以黄连苦寒燥湿。下焦如权，以清热利湿为主，兼以通下泻浊，如黄柏、薏苡仁、扁蓄、通草、槟榔、大黄、蚕沙等。

杨春波在总结脾胃病的致病特点时认为湿热可以滞气阻络。他认为，湿性黏滞重浊，易阻滞人体气机，导致气机升降出入异常，胃气不降则脘闷、嗳气、恶心、呕吐，脾气不升则便溏、纳呆、神倦、肢懒、乏力，因此在清热化湿的方剂中，根据辨证常加枳壳、厚朴、枇杷叶、瓜蒌、荷叶、薄荷叶等调理气机升降的药物。本方枳壳、厚朴调气宽中，柴胡疏肝行气，生姜温中止呕，全当归补血活血，益智仁、巴戟天补肾阳、缩尿、除湿，助下元之火以助气化。其中，黄连与生姜配伍，黄连燥湿清热、苦寒清降肝火，生姜辛温和胃止呕，二者辛开苦降，调和阴阳，使湿热去、积滞消、气机调畅。

4.重视胃气，补泻兼施。

本案患者既往有胃癌全胃切除术史，病机以脾胃虚为本，应注重胃气，以养佐治。清代王旭高有“胃气一虚，百病丛生”之言。本方以党参气血双补，生扁豆健脾补气，茯苓宁心安神、淡渗利湿，补泻兼施。用药上杨春波常增损黄芪、党参、白术等健脾扶正之药物，当有余湿留滞时杨春波常喜用绞股蓝替代党参补而不滞。而脘痞为常见慢性病，从杨春波的方中可以看出用药不宜过于峻猛，故应徐徐图之。

5.调护脾胃，食饮有节。

二诊时患者药后恶心、呕吐、嗳气、胃脘胀顿除，双手指及脚掌冰冷麻木逐渐缓解，但手指尖偶感寒冷。刻下若过饱会见嗳气伴肠鸣，左上腹闷痛偶作，知饥纳可，大便成形日一行，小便黄，寐佳，夜尿偶有一次，舌暗红苔黄腻干，脉细弦。二诊时因前方取效，可知药已中的，故击鼓再进，守上方加减。取生扁豆、炙甘草补益脾气，枳壳调理气机，再加生麦芽、焦山楂助其消化，以防积滞，另取佛手干合生麦芽疏肝行气。其舌苔黄腻干，小便黄，知湿热未尽，故更与黄连苦寒燥湿、麸炒薏苡仁运脾利湿。鸡血藤补血活血，益智仁、黄精阴阳双补，全方脾、肾、肝一体同调，则诸症悉除。

杨春波嘱患者服药期间控制饮食，忌油腻辛辣寒凉及不易消化之品，进食宜少吃多餐、细嚼慢咽。无节制的饮食是伤害脾胃的最多最常见的病因。“饮食自倍，肠胃乃伤”。嗜酒、过饱、过食肥甘厚味及不洁的饮食，无规律的饮食均易伤及脾胃，引起食滞、湿阻、气滞等，而食滞、湿阻、气滞日久均可化热，可见诸多饮食不节因素均可成为脾胃湿热证形成的病因。胃虽喜润恶燥，但脾胃湿热的形成与胃也有直接的关系。食物先由胃纳，临床常先见胃纳失常的症状如胃脘痞满、纳呆、恶心等。随着人们生活水平的提高，饮食结构发生了极大的改变，膏粱厚味、烧烤辛辣，加之油炸、生食、冰饮等因素，极大损伤了脾胃功能。故而预防脾胃病的产生主要在于饮食的节制，即未病先防须从饮食入手。脾胃功能与饮食荣损相关。合理饮食则人体气血充足，阴平阳秘，脏腑功能健全；饮食无方则损伤脾胃，阴阳失调，百病由生。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）