四逆汤类方治验三则

四逆汤由附子15~30g、干姜20~30g、炙甘草30g组成，一般水浸30~120分钟，煎60~90分钟，约600mL，分3次服。危证、重证，用量及煎服法则另当别论。

《素问·生气通天论》云“凡阴阳之要，阳密乃固”，言阳密阴自固也。《伤寒论》346条谓“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也”，可见阳气之重要。阳虚一般以心、脾、肾阳虚为主，尤其是肾，因肾阳为诸阳之本。若阳气不足，诸功能障碍，饮食入胃难以化生气血而为身体之累。如血凝为瘀、津聚为痰、液变为饮，痰饮瘀等毒邪相互蕴结，致纳运失常，为祸脏腑，甚者可成瘤、成癌。四逆汤为扶阳之方，临床使用以脉沉迟细微、畏寒、手足不温为标的。若以手足厥冷、下利清谷、冷汗淋漓、脉微欲绝为标的，则怀才不遇、永锢金屋，因有此症者多奔西医急诊室矣。

冠心病之治，应以扶阳为主。时下个别医生，不重视辨证论治，一听说西医诊为冠心病，便予活血化瘀，或口服血府逐瘀汤，或输丹参注射液，如此之治，或可暂效，久服必然不效，或反益重，何也？此斤斤于心主血脉而忽视心为阳中之太阳也。长此以往，阳气必损，故补阳应为首务，绝不可主次颠倒。

四逆汤证病机为阳虚，阳虚何以而成？妄汗、妄吐、妄下、失血过多、寒邪侵袭皆可致阳气骤衰，甚至亡阳。先天禀赋不足，久病不愈皆阳虚之因也。《素问·生气通天论》云“阳气者，烦劳则张”，泛指体力、脑力劳动过度而阳气耗损，如力小任重，日以继夜，饥饱劳役及万事劳心，皆可致阳气损伤。《素问·上古天真论》之“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”是秘阳之法，可见饮食无制系阳虚原因之一。时下不少人听信多吃水果则健康之说而恣意生冷、饱餐瓜果，反季节水果常年嗜食。读《素问·脏气法时论》“五谷为养，五果为助”可知，水果不可过量，过必损阳。此外，冰激凌随意食之，冰镇饮料动辄饮之，以及凉茶、牛奶、酸奶等，经年冷饮，阳气焉能不伤。现常有人起居失常，晚上不睡，早晨不起。问诊获知，晚10点睡觉者甚少，12点至凌晨一两点有之。子时阳生，不睡眠而兴奋于网络游戏，焉能不伤阳气。当下着装有前露肚脐、后显命门者，或过早穿凉鞋，将肉体暴露于外，致阳气损伤于无知之中。及清晨空腹洗澡，常年游泳练体，及冒雪霜雨露者，皆有伤阳气也。居室、办公室空调温度调得甚低，致机体有冬无夏，亦为阳气损伤之因。夏季是阳长阴消季节，人体毛孔张大，阳气向外扩散，冲凉、贪凉，均可致阳气损伤，寒邪内郁。

附子辛温，可温阳逐阴，为回阳之先锋。其行十二经络及督脉，善补命门真阳，能温少阴之里，复亡阳、疗沉疴、起死人、肉白骨。论其量，先师山西名医李映淮讲述，其父李翰卿治心衰者仅用1~3g，亡阳者10~15g。如治一风湿性心脏病、二尖瓣狭窄分离术后心衰，症见高度水肿、心悸、喘不得卧、脉数而结，地高辛等药不效，拟：附子1g，白芍1.5g，茯苓1.5g，白术1.5g，人参1g，杏仁1g。一剂症减。门人求胜心切，以十倍量与之，症复盛，改原量，效。可见量之大小与疗效不完全成正比，四两能拨千斤，星火可以燎原，关键在于善用。先贤急救虚脱者用生附子，扶阳用炮附子轻剂，镇痛用炮附子重剂。当前，生附子买到不易，一般药房所备皆制附子。余一般温阳用15~30g，回阳救逆用30~60g，予阳虚兼阴虚、气虚、血虚者，从小量用起，之后据其脉症，予以增加，多在15~30g之间，并用干姜、炙甘草。甘草健中解毒，干姜温阳除寒，二药既助附子温阳回厥，又制附子之毒。

四逆汤本为阳虚而设。若亡阳津亏，则宜四逆加人参汤救治，方中人参用量需15~30g。

《扁鹊心书》曰：“夫人之真元乃一身之主宰，真气壮则人强，真气虚则人病，真气脱则人死。保命之法：灼艾第一，丹药第二，附子第三。”故投四逆汤时，当并施艾灸。

案一

高君之母，74岁。患高血压20余年，之后又病心肌梗死（2次）、慢性肾功能不全，血糖亦高，故常常造访医院。2017年4月9日不慎摔倒，右股骨颈骨折，住某医院，14日行股骨头置换术，术后转ICU病房。3日后突然昏迷，医生下病危通知书，几经抢救，病无好转，家属见已无望，遂出院以备后事。余子与高君挚密，时赴外地应诊，故电话嘱余速予诊视。

下午4时许至，子女围母哭泣，亲友们忙乱临终事宜。患者不省人事，双目闭合，面黄如枳实，夭然失泽，唇、舌、指甲发绀，气息如丝，手冷过肘，足冷至膝，尿袋尿液红浊（手术后尿管未拔），大便遗泻无度，脉象沉微似无，血压测不到。

脉症观之，此亡阳重证也。本案年老体弱，风中之烛，久抱数疾，气血虚衰，本非松柏耐寒之躯，复经骨折、手术、输大量液体，致阴气益盛、阳气益虚，一线弱质，乌能抗拒。目下业已阴阳垂绝，危若朝露。当此千钧一发之际，唯有回阳一法，或可力挽狂澜。拟四逆加人参汤加味：附子60g，干姜60g，炙甘草60g，人参30g，山茱萸90g。2剂。嘱大火急煎，边煎边灌，并艾灸涌泉，此时约下午5点。

次日凌晨4点16分，2剂将尽，患者脚缩，知足心灼痛，逐渐苏醒。9点诊时，声音低微，气不相续，手足转温，下利减，脉沉细，血压90/60mmHg。痊扉已启，危象渐失，破茧成蝶，全赖阳气。故附子补天之石，仍需重用，守方不变，频频服之。至午，血压升至130/76mmHg，诸症渐减，下利止。第三日，精神大好，思食索之，血压稳定130/80mmHg，脉象沉细。拟：附子30g，干姜30g，炙甘草30g，人参15g，白术15g，茯苓15g，黄芪30g，牡蛎30g。嘱每日1剂，停原降压、降糖等西药。

之后之治，由余子主持，30余剂，神沛知饥，语声洪亮，原医院检查，除陈旧性心梗外，血压、血糖、肌酐、尿素氮均在正常范围。古谓生死由命，若非仲圣方药雄猛，司命官能施恩，余不信也。

案二

李某，男，79岁。2020年5月25日至6月3日住省肿瘤医院，诊断为右肺上叶癌、双肺门及纵隔淋巴结肿大、心包积液。因年龄、体质等原因，未予手术、放化疗，仅对症支持以治，遂出院求服中药。

李衰年迟暮，面黄肌削，唇焦失荣，舌淡微青，有裂纹，苔白腻，舌下脉络怒张。询知咳嗽、气短数月，加重两月，平卧短气尤显，痰清稀白沫，胸、肩、背痛。畏寒膝冷，足踝水肿，倦怠无力，整日卧床，难以成寐，时躁动不安，问其所苦，犹不自知。胃纳呆钝，大便艰难，赖麻仁丸通幽。切得脉象沉弦，尺脉甚弱，腹无压痛。

观其脉症，肺癌源于阳气虚弱、痰瘀互结也。夫阳气者，生命之本也。《内经知要》：“苟无阳气，孰分清浊，孰布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血何由生，食何由化，与天之无日等矣。”本案患者阳虚已久，虚则御外、纳化、升降诸功能障碍，致痰凝血瘀成癌。癌细胞恶性增殖，攻城略地，荼毒至深，欲“枭首当悬白鹊旗”，绝无可能。唯扶正益阳，化癥抑癌。若中阳有复，纳运振奋，土旺生金，或可减轻痛苦，延缓生命。麻仁丸虽可通便，然此证并非脾约，长久用之，徒伤阳也。拟：附子30g，干姜15g，炙甘草15g，白术30g，茯苓15g，王不留行30g，紫苏子30g，牡蛎30g，夏枯草30g，瓜蒌30g，半硫丸（半夏与硫黄等量粉末加生姜汁泛丸制成）6g。每日1剂。

半月后，咳嗽减，胃纳增，大便日1行，仍畏寒肢冷，守方续服。

2021年8月4日CT检查，肿瘤如旧，未见增大及周围扩散。精神状态尚可，咳嗽偶见，知饥思食，大便一两日一次，舌淡红，舌下脉络瘀青，脉沉弦细。原方去半硫丸，加肉苁蓉30g、黄芪30g。

2022年5月17日来诊，病情稳定，能与病共存，业已如愿，嘱守方续服。

案三

刘某，52岁，农妇。腹胀、大便脓血，因家境不裕，沉绵半年始寻医。某医院行直肠镜检，诊断为直肠癌（腺癌Ⅱ级）、肠周淋巴结癌转移。行手术，术后腹胀，时腹刺痛，凡两月余，于2019年5月11日来诊。

望其面色萎黄，形瘦颊削，唇枯少荣，一脸憔悴。询知胃纳尚可，口不干、不苦，嗳逆频频，大便或一日五六次，或两三日不便，努挣则肛门疼痛，小腹重坠，矢气多而凉。倦怠神疲，畏寒甚，足膝冷，胸胁满，喜叹息，心烦少寐，晨醒全身冷汗，心悸不已。诊其腹，心下拒压，少腹硬如石板，手术切口周围汗水津津。舌质淡、齿痕显、边尖红赤，苔白腻，脉象沉弦细弱。

癌，一个可怕、可恶之病，加之转移，多抱疴弥留，活率甚微。欲擒欲灭，绝非易事。观本案症象，属阳气亏虚、肝郁血瘀、虚实相兼证也。盖下血日久，癌瘤肆虐，复经手术创伤，阳气焉能不虚？虚当补之，然气滞血瘀，补则资邪助癌。李中梓《医宗必读》云“至实有羸状，误补益疾，至虚有盛候，反泻含冤”，本案至虚复至实，何以为治？固然是扶阳匡正，逐瘀消癥。拟：附子30g，干姜20g，炙甘草30g，枳实15g，三棱30g，莪术30g，大黄10g。7剂。

如此重症，竟投大黄、棱莪重剂，一似铤而走险，然不打其七寸，二竖子焉能低头，且有四逆汤扶正，谅无大碍。药后，日泻三四次黑色脓血便，腹胀减轻，未有虚损加重之象，电话嘱咐守方。14剂。

二诊时腹胀大减，板腹略软，压痛减轻，大便一日三次，无脓血，神疲亦轻。仍胸胁苦满，心烦，难以入睡，有时竟通宵不寐。舌尖红，脉沉弦细。细询之，2009年丈夫车祸身亡，后经人介绍成双，本以为梅开二度，双宿双飞，岂料自确诊后，男竟形同陌路，精神上不安慰，医药费不支付，再后电话不接，隐遁无影。刘病恨交加，气绝胸怀。此情此况，草木之药岂能获效，几句宽言何以释然？拟四逆汤加味：附子30g，干姜20g，炙甘草30g，枳实15g，白芍15g，柴胡15g，紫苏子30g，王不留行30g，牡蛎30g。

离异后，坚持每日1剂，心烦、睡眠逐渐好转，其余诸症皆有改善。守方加白术15g、茯苓15g。嘱饮食清淡，早睡少劳，远恨寻乐。水滴石穿，缓缓求效。

继服半年余，刘面色红润，体貌焕然，语声洪亮，昔日槁项黧馘、夭然不泽之象荡然无存。云服200剂左右，腹不胀不痛，胃纳甚好，大便日行一二次，体重增加11.5kg，足膝温暖，畏寒不再，腹软无压痛，舌质淡红，脉象沉缓。此阳气恢复，脏腑安和也。所持近日B超报告：肝、胆、脾、胰、肾、子宫附件、腹腔、盆腔均未见异常；化验单显示：血、尿常规，肝、肾功能，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖链抗原等指标皆在正常范围。虽命运多蹇，幸长缨在手，缚住苍龙。今脏腑衡常，气血充和，嘱停汤药，服附子理中丸三月。

2021年5月23日原医院复查，未见异常。2022年8月10日CT检查：肺微小结节；胃镜：反流性食管炎；腹部B超：左肾结石，肝、胆、脾、腹腔、盆腔未见异常；肿瘤标志物各项皆正常。（闫云科  山西省忻州市忻府区中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）