分期论治子宫肌瘤术后疼痛

子宫肌瘤为育龄期女性最常见的盆腔良性肿瘤，依生长部位分为黏膜下、肌壁间与浆膜下等型，临床以月经过多、经期延长、崩漏、不孕及盆腔压迫感为主，部分患者因症状重或合并生育需求而行肌瘤剔除术。子宫肌瘤剔除术后疼痛多由手术创伤和炎症引起，表现为切口痛和腹痛。不同手术方式对疼痛影响不同，且疼痛强度与个体差异、术中情况相关。现代医学一般采用多模式镇痛和加速康复措施缓解疼痛。

中医将子宫肌瘤归属“癥瘕”“积聚”范畴，病机多由肝郁气滞、冲任失调，复因瘀血、痰湿互结而成，术后则在“新瘀未化、正气受损”之势下，易见切口疼痛、瘀肿不舒、少腹隐胀等证。治当标本兼顾，既须理气活血、消瘀止痛，又宜益气养血、疏肝和络，助创口愈合。湖北省武汉市中医医院妇科主任医师黄艳辉，从事妇科临床工作20余年，擅长中西医结合治疗不孕症、子宫内膜异位症、月经病等妇科疾病。笔者跟师学习，现总结其分期论治子宫肌瘤剔除术后伤口疼痛验案一则如下。

患者，女，37岁。2024年1月14日初诊。主诉：子宫肌瘤剔除术后伤口疼痛1月余。患者2023年9月6日于单孔腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术，术后伤口隐痛不适，11月底提重物后出现伤口疼痛加重，呈牵拉胀痛，需弯腰行走，平卧时疼痛可减轻。刻下：腹部术后伤口牵拉胀痛，口干口苦，纳可，寐易醒，二便尚调，矢气多。舌尖红，苔根黄腻，脉沉。腹肌稍紧张，脐左下方可触及一硬节，约5×6cm，压痛明显。患者既往月经周期规律30天，经期5天，量适中，无痛经。末次月经为2023年12月20日。已婚，怀孕6次，顺利分娩1次，流产5次。

西医诊断：子宫肌瘤剔除术后伤口疼痛。

中医诊断：腹痛（气虚血瘀、湿热互结证）。

治法：补中益气，清热利湿，化瘀止痛。

处方：当归10g，茯苓12g，白术10g，荔枝核15g，盐橘核15g，皂角刺10g，丹参12g，炒白芍10g，土茯苓15g，莪术10g，三棱10g，党参10g，北柴胡6g，法半夏6g，升麻6g，黄芪20g，忍冬藤15g，路路通20g，黄柏10g，木香10g。14剂，水煎服，分早晚两次温服。

2月28日二诊：服上方后，患者诉腹痛减轻，纳可，寐易醒，二便调。末次月经为1月22日，量极少，无痛经。舌红，舌苔薄黄，脉弦。腹柔软，脐左下方硬节较前缩小，有压痛。处方：丹参12g，白芍10g，土茯苓15g，百合10g，茯苓12g，连翘10g，蒲公英15g，鸡血藤15g，党参10g，北柴胡9g，王不留行10g，黄芩10g，黄柏10g，白花蛇舌草15g，路路通20g，皂角刺10g，桂枝5g。14剂，水煎服，分早晚两次温服。配合中药塌渍治疗，处方：黄芩30g，黄柏30g，大黄30g，蒲公英20g，丹参20g，乌药15g，连翘15g，野菊花15g。14剂，打粉，黄酒调制，每日1次。

3月20日三诊：服上方后，患者诉腹痛明显缓解，偶有隐隐不适，时有头痛，纳可，寐时差时安，二便调。末次月经为1月22日。腹柔软，脐左下方硬节继续缩小，轻微压痛。舌红，舌苔薄黄，脉弦。处方：丹参12g，白芍10g，土茯苓15g，百合10g，茯苓12g，连翘10g，蒲公英15g，鸡血藤15g，党参10g，北柴胡9g，法半夏9g，王不留行10g，忍冬藤15g，黄芩10g，熟地黄12g，白花蛇舌草15g，路路通20g，皂角刺10g，桂枝6g，黄芪20g。14剂，水煎服，早晚温服。

1个月后随访，患者诸症明显好转，无腹痛。

按 黄艳辉认为，术后伤口疼痛的核心病机为气虚为本，瘀血为标，湿热兼夹。手术金刃损伤，耗气伤血，扰乱脏腑气机，致使局部气滞血瘀、络脉阻滞，此即《黄帝内经》“气行则血行，气滞则血瘀”之旨，瘀血内停则痛有定处，可伴局部硬结。术后气血亏虚，脾气受损，运化乏力，脉络失于濡养，不荣则痛，多呈隐痛，遇劳加重。此外，术后正气未复，腠理空虚，外邪易乘虚内侵，与体内未尽瘀浊相合，致使疼痛迁延难愈。因此，黄艳辉确立初期祛标、中期清化、后期固本的分期论治策略。

首诊患者主诉手术伤口疼痛，提重物后疼痛加剧，持续已有一月余，腹部脐左下侧可触及硬结，并伴有压痛。其标在瘀血，腹部硬结考虑为瘀血阻碍气血运行，不通则痛。其本在气虚，患者有手术史，手术耗气伤血，现脉沉，进一步提示气虚，劳累后气虚加重，气血运行无力，疼痛加剧，休息后痛感缓解。其兼证为湿热，气虚不能化气行水，“血不利则为水”则水湿产生，流注下焦，郁而化热。患者舌尖红、舌根苔黄腻，口干口苦，皆为湿热内蕴之表现。“急则治其标”，故初诊治疗以痛为先解，兼顾本虚与湿热。以荔枝核、盐橘核、皂角刺等软坚散结，合莪术、三棱、丹参、三七破血逐瘀直达病所以止痛，此处针对“可触硬结”的术后新瘀之征。补中益气汤加减益气托瘀、升清鼓动，体现以正化瘀、以运化解结，黄柏、土茯苓清热解毒，并配以忍冬藤、路路通等通行经络之药物，使水湿流通，以解郁热。同时，以柴胡、木香、半夏、茯苓疏肝和胃、健脾化湿，使补而不滞，攻不伤正。

二诊患者腹痛减轻，腹部硬结缩小，提示治疗有效，但仍有瘀血阻络之势，舌苔由厚腻转薄，表明体内湿邪渐退，但仍见舌红、苔黄、脉弦等热象之征，表明热邪未尽。此时热未尽，瘀未清，故黄艳辉以清热解毒、散结消瘀为主，佐以少量桂枝，取“阴得阳生”之意，以少量温通振奋气机、助瘀化湿，温而不燥，动而不扰。同时，采取内外合治，外用之药以黄酒调敷，借其辛温散行之力引药归经，共奏清热化瘀、消肿止痛之功，内外同调以加速结节消散。

三诊患者痛减，但气血未充，痛势缓，硬结再小，而脉络空虚，不荣则痛，故仍诉腹部隐隐不适，此时转入培本收功。以黄芪为主补气固本，少佐熟地黄益阴精，补而不腻、养而不滞，防滋腻恋邪。

此案以“气虚为本、新瘀为标、湿热兼夹”为核心病机，确立“初期祛标、中期清化、后期固本”的分期论治策略，并以“触诊硬结、舌苔转归、痛势变化”为客观指征动态辨证，构建了一套“方证对应、动态反馈”的辨证调方模式，实现疗效可评估、处方可追踪的循证管理。同时，内服与外用并施，既协同增效，又减轻机体负担，凸显中医在术后痛证中的精准辨证与程序化干预的创新路径。（夏衍婧  湖北中医药大学中医学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）