逍遥散临证应用心得及治验三则

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，由柴胡、白芍、白术、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷八味药组成。笔者临床常用此方，略有心得，现总结治疗经验和验案三则如下，以供同道参考。

治疗心得

逍遥散中君药柴胡为疏肝解郁之核心成分；臣药当归补血活血、白芍柔肝止痛，与柴胡相协，缓解肝气过旺；佐药白术、茯苓健脾渗湿，相辅相成；使药炙甘草调和诸药、缓和药性，增强健脾作用。原文载：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏晕，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。”此方具疏肝解郁、健脾养血之作用，是治疗内科杂病的常用方。杂病中气郁最常见，因“六郁”以气郁为基础，“气血冲和，百病不生。一有拂郁，诸病生焉”。中医理论核心是“气”，张景岳有“行医不识气，治病从何据”之论，甚至认为“凡有余之病，由气之实，不足之病，因气之虚。如风寒积滞，痰饮瘀血之属，气不行则邪不除，此气之实也。虚劳遗漏，亡阳失血之属，气不固则元不复，此气之虚也。虽曰泻火，实所以降气也。虽曰补阴，实所以生气也。气聚则生，气散则死，此之谓也。”五脏之中唯肝性喜条达，不受遏郁，易动难静。肝病最易延及他脏，故前贤指出“肝为五脏之贼”，肝气一郁即乘脾土，或克犯于胃，化火冲心，则心烦悸动；反悔于肺，则呛咳不已；下夺于肾，则耳鸣视糊；风依于木，气郁易化火，肝阳又易化风为眩、为晕、为麻、为痉、为颤。又情志郁结，久则入络为瘀；气不布津，液聚成痰，痰随气上，无处不到，既可内及脏腑，亦可外达骨节经络，故有“诸病多自肝来”之说。《素问·六微旨大论》云：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝具有受谷气、化血而藏之功能，其居中焦，左与脾胃相邻。食谷入胃，在肝疏脾运的作用下，水谷精微生成，布散于肝，使肝化血而藏之，枢调人体一身之血气。逍遥散在祛除机体无法代谢的病理产物的同时，还可兼顾健脾养血和恢复肝之生理功能。

临床运用时要辨证加味：如兼外感，肢节疼痛加羌活、独活；如兼咳嗽、咳痰不爽，加杏仁、紫苏叶，或与止嗽散合用；夹湿配藿香、紫苏叶；兼胃胀食少者，加焦山楂、神曲；如有发热、痰黄、小便黄，加金银花、连翘；有尿路感染伴结石，加金钱草、虎杖、鸡内金、海金沙；如胁满脘胀、少食便溏、倦怠乏力或属慢性肝病且有以上症状者，加土茯苓、山药、郁金、泽泻；如女性月经不调，先后无定期、量少者，与四物汤合用；多梦易醒、胸满、心烦易惊者，加生龙骨、生牡蛎、合欢皮、莲子心。

验案举隅

案一

谢某，男，46岁，2017年4月11日初诊。主诉：周身关节游走样疼痛反复发作3年余，尤以春季发作频繁，偶见膝关节肿胀，下肢发麻。刻下：肢体多关节疼痛，此起彼伏，乏力胸闷，头晕耳鸣，胁胀纳差，大便不爽。舌苔薄白，脉弦滑寸浮数。辨证为肝郁脾虚、湿瘀交阻，因春以风气为重，是属行痹。所谓“治风先治血，血行风自灭”，故当治以疏肝解郁、祛风除湿、行瘀通络。

方用逍遥散加减：当归10g，白芍15g，柴胡10g，茯苓15g，秦艽10g，丹参30g，羌活10g，独活10g，桑寄生15g，威灵仙15g，土茯苓30g，薄荷5g，生姜5g，防风10g。7剂，日1剂，水煎服，分2次服。

4月20日二诊：自诉症状大有减轻，活动过多时有疲劳感。按原方继续服7剂，煎服法同前。

4月28日三诊：精神转佳，继以参苓白术散善后调理月余。随访1年未见复发。

按 患者游走性全身关节疼痛以入春更甚，显与肝风不畅有关，气为血之帅，肝脾不调，涉及气与血，湿浊瘀血夹风邪乃病之源头，用逍遥散为主行血治风，肝脾同调，即能切中病机，取效于掌内。

案二

吉某，男，53岁，1979年9月7日初诊。主诉：眼干、口干、乏力、失眠4年余。初起无明显诱因见口干、眼干，偶有失眠，归咎于经常饮酒，未予重视。后来上述症状逐渐加重，就诊于某医院，确诊为干燥综合征，口服硫酸羟氯喹片，半月后症状未减轻，即寻中医诊治。刻下：口干口苦，眼干咽干，心烦气躁，失眠多梦，咽及眼部异物感，大便秘结，小便黄赤，四肢关节隐痛。舌红少苔质暗，脉弦细小数。属燥痹，辨为肝郁脾虚、肝肾阴虚，当治以疏肝健脾、滋养肝肾。

方用逍遥散加减：生白芍20g，当归10g，火麻仁10g，薄荷10g，柴胡10g，香附10g，茯苓15g，桑椹15g，熟地黄15g，天冬15g，百合15g，炒枣仁15g，甘草5g。7剂，日1剂，水煎服，分2次服。

9月17日二诊：诉口干口苦、大小便及睡眠明显好转，心烦气躁减轻，舌红脉细。原方去枣仁，加太子参15g，服14剂，煎服法同前。

10月9日三诊：自诉诸症均明显缓解或消失，继以原方加减调理月余巩固之。随访半年未发。

按 患者饮酒多日，脾胃湿热内蕴，渐致肝肾亏虚，久则骨髓不充，各窍失荣，即见口眼干燥、口苦咽干并周身关节隐痛等阴虚血亏之燥象。肝郁气滞，脾虚湿阻，气郁化火，则口干口苦；肝肾同源，精血互滋，木火上亢，阴阳失和，则见心烦气躁、失眠多梦、二便不调等。结合脉症辨为肝郁脾虚、肝肾阴虚，故治以调肝健脾、肝肾并补，方中柴胡、香附疏肝调气机，熟地黄、白芍、桑椹、天冬可平补肝肾、敛阴养血，枣仁安神，薄荷清燥。诸药合用，润而不燥，平调阴阳，人即安和。

案三

章某，男，59岁，2023年6月5日初诊。主诉：咳嗽、咳痰近2个月。患者1个多月前感冒，后遗咳嗽、咳痰症状，就诊于某医院，用西药（不详）少效，求助中医。刻下：咳嗽有少量白黏痰，咽痒，遇凉风或异味症状加重，口干口苦，失眠多梦，胁腹胀闷，不可转侧，纳食不香，大便不畅。舌苔薄黄质暗，脉弦滑数。胸部CT未见明显异常。既往有饮酒史。辨属肝郁脾虚、风邪内伏。

方用逍遥散合止嗽散加减：当归10g，柴胡10g，郁金10g，白芍10g，苦杏仁10g，白前10g，蜜紫菀10g，薄荷6g，桔梗6g，五味子6g，火麻仁6g，茯苓15g，百部15g，薏苡仁15g，白术15g，葶苈子15g。7剂，日1剂，水煎服，分2次服。

6月14日二诊：诉咳嗽减轻，纳食、二便调，口干口苦好转，现痰较多，色黄而黏，舌红苔薄黄，脉滑小数。上方去火麻仁、薏苡仁，加黄芩、北沙参各15g，7剂，煎服法同前。

6月22日三诊：咳嗽、咳痰基本消失，无其他不适。嘱其以参苓白术散善后，三个月后随访咳嗽未发。

按 此患者感冒治疗不及时，加之饮酒在先，其口苦口干、舌红脉数等表明有化热之象，此症外邪未尽，日久内伏于肺，是为“内风”，一遇外邪贼风所引即加重，并致病情迁延。《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肝郁火藏，故咳时胁胀不可转侧。四诊合参，系肝郁脾虚、风邪内伏之证，故以逍遥散调肝脾、祛湿清热。运转中宫，以杜生痰之源，杏仁、桔梗宣降肺气，肺气顺则咳痰易止，蜜紫菀、百部、白前温润平和，专入肺经建功。二诊痰热之象仍存，故加黄芩、北沙参解之。（吴沛田  海南省三亚市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）