从肝肾同源辨治糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变是糖尿病高度特异性的血管并发症，根据病变严重程度可将其分为非增殖期糖尿病性视网膜病变和增殖期糖尿病性视网膜病变。据统计，30%~50%糖尿病患者合并本病。随着我国糖尿病患病率上升，本病致盲率也随之上升。

中医学古籍中无“糖尿病性视网膜病变”病名，据其视力下降、视物模糊、眼底出血、渗出等临床特征，可对应“视瞻昏渺”“云雾移晴”甚至“暴盲”等。现代中医学将糖尿病所致眼部并发症归于“消渴目病”范畴。本病病位外在眼目，内涉五脏，尤以肝、肾为主，故临床诊疗当注重从肝肾论治。

从病机看，本病多由气阴两虚渐至阴阳两虚，本虚标实，以瘀血、痰浊、热结为标。消渴日久，耗气伤阴，损伤肾阴，肾阴亏虚必累及肝阴，导致肝肾阴虚。阴虚火旺，虚火上炎，灼伤目络，可致眼底出血、渗出。阴虚津亏，血液浓稠，血行不畅，久病入络，则形成眼底瘀血这一贯穿本病全程的关键病理产物。病程日久累及阳气，阴阳两虚，阳气亏虚则温煦失司，痰浊内生，瘀血互结，形成更为复杂的痰瘀互结证候，表现为眼底硬性渗出、棉绒斑、新生血管、增殖膜等。

分期论治经验

早期多为非增殖期轻度至中度，对应中医“视瞻昏渺”范畴。这一阶段核心病机为气阴两虚、肝肾不足，以致虚火内生、目络失养。临床表现有糖尿病多饮、多尿、多食症状，同时视力轻度下降或视物模糊，或伴有眼目干涩、发痒等，亦可见头晕耳鸣、腰膝酸软、口干咽燥，舌红少苔、脉细数。眼底检查可见微动脉瘤、点状出血、少量硬性渗出。治法当以益气养阴为主，兼以凉血和络。方药可选六味地黄丸合生脉散加减。由于本病常见于糖尿病中后期，临床上常以阴伤津亏为主，燥热之象往往不显，当侧重以咸寒之品降阴火，用药不可过于苦寒。若眼底出血鲜红，酌加白茅根、生地榆凉血止血；点状渗出明显，加丹参、郁金以活血散结；眼干涩明显，加女贞子、旱莲草（二至丸）增强补益肝肾之阴；血糖控制不稳定，可加天花粉、黄连清热生津。

中期多属非增殖期重度或增殖早期，对应中医“视瞻昏渺”或“云雾移晴”范畴。此阶段病机为阴虚火旺、瘀阻目络。临床特征为视力下降明显，眼前黑影飘动，或视物变形，伴五心烦热、失眠盗汗、舌暗红或有瘀点、脉细涩。眼底检查可见火焰状出血、片状出血、棉绒斑、静脉串珠、玻璃体积血、视网膜内微血管异常。治法当以滋阴降火、凉血止血为主。此期强调止血不留瘀、化瘀不伤正为关键。方药可选知柏地黄丸合犀角地黄汤加减。若眼底出血量多，加三七粉、仙鹤草化瘀止血；出血趋于稳定，减少凉血药，加生蒲黄、花蕊石化瘀散结；出血以渗出为主，加海藻、昆布软坚散结；视网膜水肿，加茯苓、车前子利水消肿，亦可选用水红花子等活血利水之品。

晚期多属增殖期，对应中医“暴盲”或“血灌瞳神”范畴。晚期病机为阴阳两虚，痰瘀互结，目络闭阻，或血溢络外，瘀血内停，呈现虚实夹杂之象。临床表现为视力严重丧失，玻璃体大量积血机化，或出现牵拉性视网膜脱离。患者神疲乏力，畏寒肢冷，或颧红盗汗，舌淡暗或紫暗，苔白腻或少苔，脉沉细或细涩无力。眼底检查可见新生血管、纤维增殖膜、视网膜脱离。治法当阴阳双补，化痰祛瘀，软坚散结。同时，必要情况下采用手术治疗。方药可选补阳还五汤合二陈汤加减。若增殖膜坚韧，加三棱、莪术、牡蛎破血消癥软坚；肾阳虚明显，加肉桂、菟丝子温补肾阳。围手术期（玻璃体切割术后），方药可选六味地黄丸合桃红四物汤加减，补肾填精，活血化瘀，促进视功能恢复，防止再出血及增殖。若术后炎症反应重，加金银花、连翘、蒲公英清热解毒；视网膜水肿，加车前子、益母草利水活血。

医案举隅

赵某，男，58岁。糖尿病史12年。近半年双眼视力逐渐下降，右眼为甚。就诊时右眼视力0.3，左眼0.5。伴口干，腰膝酸软，夜间盗汗，手足心热。舌暗红，边有瘀点，少苔，脉细涩。眼底检查：双眼视网膜散在点片状出血、微动脉瘤、黄斑区硬性渗出，右眼颞上方可见小片状视网膜前出血。双眼黄斑水肿。

西医诊断：双眼糖尿病性视网膜病变（非增殖期重度），糖尿病性黄斑水肿。

治法：滋补肝肾，滋阴降火，凉血化瘀，利水消肿。

方用知柏地黄丸加减：知母10g，黄柏10g，熟地黄15g，山茱萸12g，山药15g，茯苓20g，牡丹皮15g，泽泻10g，枸杞子15g，女贞子15g，黄芪20g，丹参20g，川芎10g，葛根20g，车前子（包煎）15g，三七粉（冲服）3g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊：服药后口干、盗汗减轻，自觉视力稍清晰。原方去黄柏、熟地黄、山茱萸，山药加至20g，另加茺蔚子12g增强活血明目之力，继服14剂，煎服法同前。

三诊：视力右眼0.4，左眼0.6。复查眼底出血部分吸收，黄斑水肿减轻。上方去车前子，加海藻12g以软坚散结，化解硬性渗出。

后续以此方为基础随证加减，前后治疗约3个月。现视力保持稳定，眼底出血、渗出明显吸收，黄斑水肿基本消退。

按 患者消渴日久，耗伤气阴，肝肾阴虚，故见腰膝酸软、口干盗汗、手足心热。阴虚火旺，灼伤目络，加之久病入络，瘀血内生，故见眼底出血、渗出、水肿。舌脉均为肝肾阴虚，瘀血阻络之象。

本案始终围绕肝肾阴虚为本、虚火瘀血为标的病机，以知柏地黄丸滋阴降火治本，同时加用活血化瘀、利水消肿之品治标。对于初期出血状况，牡丹皮、三七凉血止血兼化瘀；水肿明显，用茯苓、泽泻、车前子利水。后期出血稳定、渗出为主，则加海藻软坚散结，二诊即减黄柏，以免苦寒之品伤正；考虑熟地黄、山茱萸等滋腻，长期服用恐碍胃，故用山药、茯苓健脾。诊疗过程结合现代眼底检查，及时洞悉患者病期进展状况。

关于此案笔者有四点临证体会：

第一，注重宏观、微观相结合。除宏观把握患者全身症状与舌脉外，须密切参考眼底镜等现代眼科检查所见的微观病理指标，针对出血情况、渗出性质、水肿范围及新生血管情况，精准选用凉血、化瘀、利水或软坚之品。

第二，治血须分阶段。出血活动期以凉血止血为主，兼以化瘀以防留瘀；静止期侧重活血散结；后期机化增殖则加强破血消癥、软坚散结之力。全程注意扶正，尤其保护气阴，不忘基础病机。

第三，注重治未病与既病防变。对糖尿病早期未见眼底病变者，可酌情给予益气养阴、滋补肝肾之剂，严格控制血糖，以延缓和预防眼底病变。已病者则应长期调治，控糖同时定期检测眼病指标，预防性应用活血利水之品，结合代茶饮等方式，以延缓病程进展，保存视功能。

第四，中西医协同治疗，不同阶段有所侧重。目前眼科学发展迅速，对本病情况较重者，应及时配合激光、手术等治疗。在围手术期，也可积极应用中医药手段改善症状，减轻眼部炎症反应，促进出血吸收与视网膜修复，提升整体疗效。（张瑞凡 山东中医药大学　刘婷婷 山东第一医科大学第一附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）