桂枝汤药物剂量比是“神圣”的

桂枝汤为仲景群方之冠，具有充卫、解肌、发汗的功效（关于桂枝汤功效表述，可参考系列文章《桂枝汤是治疗“卫气不和”的》《桂枝汤是“发汗的”》和《桂枝汤“解肌”，力量并不弱》等）。容易被初学者忽略的是，要发挥以上功效，需要开原汁原味的桂枝汤“原方”——其中桂枝汤中药物的剂量比是“神圣”的，这点极易被无视。其实桂枝汤方是由一组确定剂量比的药物组合而成，本文将详细叙述桂枝汤相关的剂量比问题。

方名随剂量比而变

宋本《伤寒论》原文记载“桂枝三两，去皮；芍药三两；甘草二两；炙生姜三两，切；大枣十二枚，擘”。方中桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣之间的比例是确定的，只要动了哪个药的剂量比，都会改变方名。比如在原方的基础上桂枝增至五两，方名便变为桂枝加桂汤；原方中芍药增至六两，则名为桂枝加芍药汤；原方加芍药生姜各一两人参三两，方名不是桂枝加人参汤，而是桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。由此看来，改了比例就不是原方了，必须标出来。

功效随剂量比而定

桂枝汤系列方的功效会随着剂量比的变化，发生天翻地覆的变化。

桂枝加桂汤，即在桂枝汤原方基础上增加桂枝用量至五两，随着剂量比的变化，该方成为治疗奔豚气的经典方。宋本《伤寒论》第117条述：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”“桂枝汤今加桂满五两，所以加桂者，以泄奔豚气也。”北京中医药大学教授李宇航在《<伤寒论>方药剂量与配伍比例研究》中认为，桂枝加桂汤中桂芍比例为5∶3，旨在平冲降逆，用于治疗发汗后心阳虚奔豚发作之证。尤在泾在《伤寒贯珠集》中言“肾为水脏，豚为水畜，肾气上冲，故名奔豚……桂枝能伐肾邪”“与桂枝加桂，以泄上逆之气”，直接指出重用桂枝治奔豚的核心机制在加强“伐肾邪”的力量，主治心阳虚、下焦水饮上冲之奔豚气病。实验研究证实，桂枝剂量比调整可显著增强扩张血管、促进血液循环的作用，可以达到如抑制交感神经兴奋、调节血管张力等类似平冲降逆的作用。

桂枝加芍药汤，桂枝汤增加芍药用量至六两——即原方三两基础上加三两，随着剂量比的变化，使方剂功效由主治太阳病转向主治太阴病。宋本《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”山东中医药大学教授李心机认为，本条论述太阴病腹痛属气血凝滞、脾络不通的证治，是太阳病误下而转属为太阴病。仲景治以桂枝加芍药汤，温脾建中、行气通滞。症见腹部胀满，时发疼痛，而非持续性剧痛，喜温喜按，脉弦缓。李宇航认为，桂枝加芍药汤中桂芍比例为1∶2时，重在和中缓急，用于治疗邪陷太阴经脉之腹痛证，治疗效果从解表转向治疗太阴脾络不和之腹痛。清代张锡纯在《医学衷中参西录》中述“至于本太阳证，因误下病陷太阴，腹满时痛，而独将方中芍药加倍者，因芍药善治腹痛也”，认为桂枝汤倍芍药量可缓急止腹痛。现代药理学研究发现，芍药苷对平滑肌痉挛有显著抑制作用，大剂量时镇痛效果增强，印证了通过调整芍药剂量比具有的“缓急止痛”机制。

桂枝去芍药汤，与桂枝汤药味不同，但历来被视为桂枝汤剂量比变化的重要代表方之一。宋本《伤寒论》第21条曰：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”病变机理为表邪未解，误下伤损胸阳，邪陷胸中，胸阳郁遏不伸；病位重心转向心胸部位，故由桂枝汤完全去除芍药，仅保留桂枝、生姜、大枣、炙甘草。方中去除偏阴的芍药，使全方变为纯辛甘发散、温通阳气之剂。李宇航认为，胸为阳，凡胸阳不利而满者可去芍药；腹为阴，凡脾阴不利而腹满腹痛者可加芍药。去除芍药是为了避免其偏阴之性妨碍胸中郁遏阳气的宣通，使方剂纯以辛甘温通为主，力专于宣畅胸阳。此方虽“减药”，但其核心在于通过改变剂量比来达到改变功效的目的，芍药剂量比为0，是剂量比调整的极致体现。

其他如新加汤等在桂枝汤原方基础上改变各药剂量比之后，功效也都发生了巨大的变化。

合方时桂枝汤中各药剂量比是严格不变的

宋本《伤寒论》中有很多桂枝汤的合方，比如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤。其中桂枝汤的剂量比都是严格不变的，即都是在桂枝汤的原方中选取了一个比例与其他方剂的一个比例来合方。

宋本《伤寒论》第23条曰：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”李心机认为，桂枝麻黄各半汤是在桂枝汤基础上加入其他药物，形成轻剂发汗组合，主治太阳病日久邪微、表郁不解之轻证，病机属正邪交争而表闭不著，症见寒热如疟、一日数发、无汗、身痒、脉浮而不紧。桂枝麻黄各半汤为桂枝汤原剂量的1/3与麻黄汤原剂量的1/3组合而成。《经方剂量揭秘》中认为，本方取各方较小比例剂量，符合“轻可去实”原则，既借麻黄汤小剂量开表发汗，又以桂枝汤小剂量防过汗伤正。

宋本《伤寒论》第25条曰：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”桂枝二麻黄一汤为桂枝汤原剂量的5/12与麻黄汤原剂量的2/9组合而成。本方药味与桂枝麻黄各半汤无异，但增加了桂枝汤用量比例，麻黄汤用量比例较之减少，故其发汗力更量更小，为微发其汗。

宋本《伤寒论》第27条曰：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”李心机认为，桂枝二越婢一汤不是发汗剂，而只是一个轻疏微散之平剂，病机属表郁兼内热，典型症状为发热多于恶寒、无汗、微烦渴、脉浮而略数。桂枝二越婢一汤为桂枝汤原剂量的1/4加越婢汤原剂量的1/8，阳郁几无与发散几无相匹配。有临床研究发现，桂枝二越婢一汤用于小儿外感发热（热多寒少型），退热时间短于布洛芬，且不反复，适用于表邪未解兼轻度里热之证。

国医大师邓铁涛在《实用中医内科学》中指出“三方是张仲景对表郁证的分级诊疗典范”。三方都是桂枝汤的等剂量比缩微方为基础的解除表郁的小方，在病机与症状方面，桂枝麻黄各半汤主治表郁轻证（邪微正郁），见寒热一日数发、无汗身痒；桂枝二麻黄一汤针对汗后表郁残留，见寒热一日再发、无汗；桂枝二越婢一汤适用于表郁兼里热轻证，见寒热、热多寒少、微烦渴。而三者核心差异在于表郁程度与是否兼夹里热。如江西中医药大学教授陈奇通过药理学研究发现，太阳病迁延期可对应上呼吸道感染后期，机体处于轻度炎症状态（免疫应答持续但症状轻微），三方通过小剂量麻黄碱（麻黄）与桂枝挥发油协同调节微循环，促进汗腺分泌，解除表郁（《中药药理与临床运用》）。

除了以上三方，桂枝汤的等剂量比缩小使用的方剂还有柴胡桂枝汤，其剂量为桂枝汤的1/2加小柴胡汤中某些药物剂量的1/2。经方大家刘渡舟教授《伤寒论校注》中云：“此方为小柴胡汤、桂枝汤各取半量相合。”柴桂双解，各取半量，避免药过病所，这种“减量合方”的思路，为后世治疗相对复杂疾病提供了经典范式。

综上所述，剂量比是方剂的灵魂，决定了方剂的方向。张仲景先圣对剂量比是极其重视的。本文通过“方名随剂量比而变”“功效随剂量比而定”“合方时桂枝汤中各药剂量比是严格不变的”三个方面来讨论桂枝汤系列方的剂量比问题，只为从不同角度提醒经方初学者，一定要重视经方剂量比的问题。要想用好经方，用好桂枝汤，需要先从学会开原汁原味的桂枝汤类方“原方”开始。（张英栋 山西省中西医结合医院  王洁 重庆市潼南区中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）