桂枝汤亦“发其阳”

宋本《伤寒论》第40条方后注曰：“应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“加杏仁主之，其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之……麻黄发其阳故也。”两者均明文麻黄“发其阳”。笔者临床发现，桂枝汤亦“发其阳”，有与麻黄类似的“拔肾根”的作用，虽然没有明文，却有很多线索，本文将详述。

从加杏仁论桂枝汤亦“发其阳”

桂枝汤有加杏仁的变化。宋本《伤寒论》第18条曰：“喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳。”关于此条文的句读，山东中医药大学教授李心机在其《伤寒论疑难解读（第2版）》中第331页有专篇论述，题目为《“喘家作”与“喘家作桂枝汤”》，指出正确的句读应该为“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”。

句读搞明白了，条文意思便容易搞清楚。李心机这样解读此条含义：“本条所述之喘家，之所以要用桂枝汤或加厚朴杏子，不是因喘证发作，而是因为这个喘家感受了外邪，具有桂枝汤的适应证。”一者谈喘家，喘家感受外邪容易引发喘息，但不是必发喘息；二者谈现症，本条所述病人只有桂枝汤症，而并未发作喘息；三者谈桂枝汤，本条用桂枝汤的目的在于解表，之所以要加用厚朴、杏仁，是因为“喘家作桂枝汤”，加厚朴杏仁以防动“喘家”之喘。

喘从本质上讲是津液不能正化导致的“水气”病。“水气”病有潜在的“下焦阳气不足”的少阴病的底面，这也就是宋本《伤寒论》第39条“伤寒，脉浮缓，身不疼、但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”——发越水气要强调“无少阴证”的原因。如“桂枝汤新解”系列文章第2篇《桂枝汤是“发汗”的》所论桂枝汤的核心功效是鼓荡正气、趋向于外和上，用桂枝汤后阳气被调动奋起御邪趋向于外和上，即“发其阳”。

如果“无少阴证”，桂枝汤这种“发其阳”并不会带来不利后果；但“喘家”有潜在的“下焦阳气不足”的少阴病的底面，桂枝汤这种“发其阳”就会带来严重的后果，故需要“加厚朴杏子”以防动喘。当然“加厚朴杏子佳”的意思不是必须加，桂枝汤也并非喘家之禁忌证，只是需要知道“喘家作桂枝汤”有“发其阳”动喘的隐患，用方时须多留心。

关于禁忌证，李心机《伤寒论疑难解读》中有一段话说得特别到位，“在治法之中，哪一法没有自己的禁忌证呢？实际上，禁忌证与适应证是对立统一的。离开禁忌证片面强调适应证，临床上施方用药将失去法度。同样，离开适应证，片面强调禁忌证，宛若作茧自缚”。

麻黄方也有加杏仁的变化。宋本《伤寒论》第40条曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”其方后注载：“若微利，去麻黄……若噎者，去麻黄……若小便不利、少腹满者，去麻黄……若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖……形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。”为什么小青龙汤方后5次去麻黄。原文给出答案，是因为“麻黄发其阳故也”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”这段为什么要去麻黄？原文给出答案：也是因为“麻黄发其阳故也”。去麻黄后加杏仁——“喘，去麻黄，加杏仁半升”“其人形肿者，加杏仁主之”。“喘家”和“其人形肿”都有潜在的“下焦阳气不足”的少阴病的底面，即使当下看着“无少阴证”，也不可掉以轻心，需要“去麻黄，加杏仁”。

根据以上条文及解读，我们可以得出如下结论：如果涉及“喘”或“肿”该用麻黄时，去麻黄，加杏仁；如果涉及“喘”该用桂枝汤时，不去桂枝，加厚朴杏子。两者的共同点在“加杏仁”。

为什么都要“加杏仁”呢？因为桂枝类方和麻黄类方一样，都有发和拔的作用，只是作用强弱不同而已。前者“加杏仁”同时去麻黄，因为麻黄发其阳、拔肾根力量更强。后者“加厚朴杏子”而未去桂枝，因为桂枝也有发其阳、拔肾根的作用，但这种发和拔的力量没有麻黄强，所以加药即可，不需要去桂枝。

从去麻桂论桂枝汤亦“发其阳”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”“青龙汤下已……气从小腹上冲胸咽……时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”

张仲景记载了小青龙汤在临床运用后，根据患者病情变化进行动态调整的过程，形成了“苓甘五味姜辛夏杏大黄汤”系列方。通过其“先去麻黄，后去桂枝”的用药思路，可以窥探桂枝方亦“发其阳”的线索。

饮动首去麻：服小青龙汤后，出现“气从少腹上冲胸咽”，因发越水气而虚阳浮动开始上冲，为了避免麻黄继续“发其阳”、扰动下焦则去掉麻黄，不去桂枝。第一，说明桂枝“拔肾根”力量没有那么大；第二，还需要桂枝“泄”“气上冲”的作用来治病。关于桂枝汤“泄”“气上冲”的解释请参看李心机《伤寒论通释》中对宋本《伤寒论》第15条的解读。

冲低次去桂：冲气已低，而反更咳、胸满，则去桂枝。“气从少腹上冲胸咽”这一主要矛盾祛除后，肺中寒饮成为主要矛盾。第一，要集中药力温化肺中寒饮；第二，考虑到其病本存在“下焦阳气不足”的少阴底面，此时集中药力温化肺中寒饮（姜、辛），并避免继续使用虽有温通之效、但亦有鼓荡正气、趋向于外和上之性的桂枝，以防其“发其阳”的潜在作用扰动下焦根本。

水气病“先去麻，后去桂”的用药思路，可以让我们对桂枝方亦“发其阳”有更进一步的认识。

康平本第39条曰：“伤寒，脉浮缓，身不疼但重乍有轻时（无少阴症者），大青龙汤主之。伤寒，表不解心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利或噎或小便不利小腹满或喘者，小青龙汤主之。”此条将宋本《伤寒论》第39条和第40条合作一条。看到本条后半段的“心下有水气”便可以豁然，前半段大青龙汤证原也是指水气病。大小青龙汤同条还见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”溢饮也属于“水气”病的范畴。

本文中无论是“加杏仁”，还是“去麻桂”，相关条文中涉及的喘、肿、痰饮咳嗽、溢饮等都属于津液代谢不正常导致的疾病。此类疾病笔者认为其病机之急在肺、源在脾、根在肾，只要出现这类疾病，就有潜在的少阴不足的背景，治疗这类疾病一要关注“无少阴病”，二要关注治疗过程中不要诱发“少阴病”。关于这点李心机在解读小青龙汤证时有大段的精辟论述：“初证虽属小青龙汤证，但初服小青龙汤后，未能收到预期的效果而产生了一系列的变证……前者说明了服小青龙汤发散之后，潜在的里阳不足之病机，通过脉症显露出来；后者说明了服小青龙汤之后，虽咳逆暂息，多睡口燥，水饮有将去之象，但，由于小青龙汤发越阳气，所以致使虚阳冲逆，说明本证病机有下焦阳虚，水饮上盛之势，这是一种下虚上实之证……去桂加干姜细辛，即成苓甘五味姜辛汤……仲景在论中反复告诫，不论阴虚血少，还是阳虚气衰，凡正气不足均不宜动其阳……复杂性表现在正面是伤寒表不解，心下有水气，而在其底面则是下焦阳气不足，具有下虚上实之势”（见于李心机《伤寒论疑难解读》）。桂枝汤的核心功效是鼓荡正气、趋向于外和上，无疑属于上文中的“动其阳”，与麻黄“发其阳”意思几乎相同，故“不论阴虚血少，还是阳虚气衰，凡正气不足”的情况都不宜使用。

关于虚人慎用“发其阳”“动其阳”的方药，伤寒大家刘渡舟《伤寒论临证指要》中也有精彩论述：“下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根，动冲气的种种后果，其说符合仲景之精神，可见小青龙汤对虚人来讲是禁忌之方……用小青龙汤后，头痛如劈者有之；心悸汗不止者有之；气冲头面与衄血不止者亦有之。”刘渡舟所列举的误用小青龙汤后的诸多反应（头痛如劈、心悸汗不止、气冲头面、衄血）及“小青龙汤对虚人来讲是禁忌”的论述，固然与麻黄有关，但桂枝的鼓荡正气、趋向于外和上——发其阳、拔肾根的作用也不容忽视、需要引起更多关注。

综上所述，桂枝汤亦“发其阳”，有和麻黄类似的“拔肾根”的作用，只是较弱而已，但不是没有。在治疗“下焦阳气不足，具有下虚上实之势”的这类疾病的时候，经方初学者一定要格外留意：一要关注“无少阴病”，二要关注治疗过程中不要诱发“少阴病”。即使貌似平和的桂枝汤，也须谨防其“发其阳”的副作用扰动根本、诱发变症。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）