桂枝汤并不“降”

众所周知，桂枝汤为群方之冠，张仲景不仅用其治疗“其气上冲”（宋本《伤寒论》第15条），亦有用其加桂治疗“气从少腹上冲心”之奔豚（宋本《伤寒论》第117条）。治疗“上冲”时，表面上看是在“降”，但通过对相关条文的深入解读，笔者发现：桂枝汤与桂枝实质上非为“降”而设。

治“其气上冲”非为降

宋本《伤寒论》第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。”此处“气上冲”并非单纯症状，而是病机向上向外的趋势。

山东中医药大学教授李心机于《赵刻宋本伤寒论疏证》中言：“太阳病，邪居于表，正气抗邪，其病机趋势向上向外，对其治疗，应当因势利导，发汗解表是其正治之法。然而，本证却误用了下法，正气向上向外的趋势受到顿挫，但表邪尚未至于内陷，中焦尚未受邪，故病人自感胸中有气冲逆，此属受挫之气机郁而求伸之象。胸中有气上冲，说明表邪未陷，其病机仍有向上向外之势……对其治疗仍当因势利导，外解表邪，方用桂枝汤。”此处的桂枝汤治疗“其气上冲”，并非逆势而降，而是“因势利导”，承其“向上向外之势”，顺势而升。

当误下引导正邪交争之势“内陷”，然正气未衰者，必奋力抗邪于外，此“上冲”便是正气向上向外驱邪之势。此方用意，在于助正气一臂之力，因势利导，将邪驱逐出境，其力在“升”、在“散”，而非“降”。若上冲之势已无，正邪交争之势“内陷”已成，则不可再投此方，彰显张仲景治疗法度之森严。

桂枝加桂汤非为降

宋本《伤寒论》第117条言：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”此处“气从少腹上冲心”之奔豚，看似需镇压的逆乱之气，张仲景却在桂枝汤基础上继续加量桂枝，而非加入代赭石、龙骨、牡蛎等沉降重镇之品。

李心机在《伤寒论通释》中云：“本证原属发汗之证，故云‘令其汗’，但不是用汤药发汗以因势利导，而是用烧针劫取其汗。这样，一方面，针后，将息不善，针孔感受寒邪，针孔局部气血凝滞，故针处红肿结硬；另一方面，烧针劫汗，动伤心阳，心阳虚，不能制下，寒邪循针孔内侵，引动下焦水寒之气上乘，病人自觉有气从少腹上冲心胸。对此，仲景称之为奔豚。在治疗方面，仲景先用艾炷灸其针孔红赤结核处，以温局部寒凝，活血散结。再治以桂枝加桂汤，和营卫，壮心阳，平冲降逆。方后注明言，‘所以加桂者，以能泄奔豚气也’。”

此处“平冲降逆”之效，是“壮心阳”后身体自身恢复带来的自然结果，是“治本”之效。张仲景不取旋覆代赭汤之类直接降逆，而采取温通心阳之法，正是对“气上冲”病机深刻洞悉后的精准施治。桂枝于此，是温通之师，而非沉降之兵，其力在于“阳”以“制阴”，而非“镇”以“降逆”。

“泄奔豚气”非为降

“泄”奔豚气就等于直接“降”奔豚气吗？

奔豚“气从少腹上冲”之势汹汹，顺其“上冲”之势，给“上冲”之势卸力，“泄”的方向是向上向外的，不降而收“降逆”之效，可谓顺势拨千斤。

有学者认为，桂枝的升降浮沉属性为升浮，其本身并无直接的“降逆气”作用，桂枝加桂汤是借其生发阳气作用巧妙地达到“泄奔豚气”之目的。

推而广之，桂枝汤发挥或降，或和，或止之力涉及药与用、药与方、药与病等相关问题。关于这点，山东中医药大学教授姜建国在《伤寒论释难》中有很多相关论述。

药与用，正如演员自身的禀性与所演角色的个性。姜建国认为：“桂枝甘草汤治发汗过多的心悸证，若桂枝是发汗的又何以用之？难道不怕复汗更伤心阳？这就牵扯到桂枝的‘药’与‘用’的问题了。药，指药物本身固有的功能；用，指药物临证的具体运用。中医临证用药，‘用’的学问远远大于‘药’的学问。这是因为‘药’是定规的，‘用’却是圆活的，而中医的一点学问，几乎全在这个‘活’字上。”（《伤寒论释难》）

药与方，正如演员自身的禀性与所参加的不同团队。姜建国认为：“桂枝就药物本身性味及功能而言属发汗药，但并非说凡用桂枝就必是发汗，也并非说凡有桂枝的方子就必是发汗方。药与用、药与方的概念不尽相同，必须分清。桂枝甘草汤证心悸，发汗多是病因，心阳虚是病机，病由外感转为内伤。外无表证，桂枝的辛散解肌功能就无病与之相应，而其温通心阳的功能就会充分发挥，所以桂枝于此方（桂枝甘草汤）功在温通心阳。”（《伤寒论释难》）

药与病，正如演员自身的禀性与所参演的作品。姜建国认为：“太阳中风自汗或内伤营卫不和自汗，其机理均是卫分司开合功能失常，而桂枝外散风邪，内通卫阳，即使能收汗止汗，也是在辛散解肌和卫的基础上以止汗的。《本草衍义补遗》指出：‘卫有风邪，故病自汗，非桂枝能收汗而治之。’……讨论桂枝的发汗与止汗，当分清药与用的关系，以及药与方、药与病的关系，当抓住桂枝辛温宣通卫阳的本质。”（《伤寒论释难》）药与用、药与方、药与病的关系都是中医临床需要细细品味的大问题。

关于中药的多种作用，国医大师王世民将其归纳为固有作用、次生作用和配伍作用。他认为，中药的固有作用是它本身就具备的，特有的或主要的作用；药物的次生作用是固有作用衍化、派生出来的；配伍作用是按照中医理论，把两味或数味药同用于一个处方中所形成的“合力”。

回到桂枝的“固有作用”问题，姜建国认为：“‘通阳’才是桂枝的本质，至于其他则大多是‘通阳’作用下的间接效应。”（《伤寒论释难》）“降”是桂枝的“间接效应”，是桂枝的“次生作用和配伍作用”，是桂枝这名核心“演员”在某部“参演的作品”或某个“参加的团队”中的偶尔表现。“降”绝非桂枝汤与桂枝的“固有作用”，这点需要引起经方初学者的高度重视。无论学方、抑或学药都要围绕其“固有作用”来探究、思考并实践。

“桂枝汤并不降”之认识，是源于长久以来对《黄帝内经》“因其轻而扬之”“因其高而越之”“其在皮者汗而发之”等因势利导思维的感悟，是对人体正气自然抗病趋势的深切尊重。它有效规避了见“冲”即“降”的机械性思维，体现了张仲景对气机运动复杂性与动态平衡的深刻洞悉。在中医气机升降理论中，桂枝汤以其独特的气机流转方式告示我们：真正的治疗，很多时候恰恰在于不刻意对抗，而在于顺势而为，或着眼于中，或着眼于升散，以恢复气机自身升降的圆融与和谐为目标。

综上所述，桂枝汤并不降，如太极流转，表面上看是在降“气上冲”，实则是以顺势借力来“泄”上冲之势、以升之功来实现降之用，其理至深，一首桂枝汤似“降”实“升”的应用将中医疗疾提升到治疗艺术的高度。学习经典不能“随文敷饰”，而要“对以往的随文顺释之说提出质疑”，“这有助于促进《伤寒论》学术研究从低水平的重复走向深刻”（李心机《伤寒论疑难解读》）。（张英栋 山西中医药大学第三临床学院  施飞壮 广东省深圳市宝安纯中医治疗医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）