桂枝汤何时加芍药？

宋本《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”在桂枝汤的基础上加大芍药的用量，治疗的病症便有了显著的差别，想要精准掌握何时加芍药，我们需要从芍药的核心功效开始探究。

芍药核心功效为“破阴结”？

芍药“破阴结”的说法始见于邹澍的《本经疏证》，周岩在《本草思辨录》中云：“识得芍药邹氏于仲圣方之有芍药，处处以破阴结解之”。伤寒大家李克绍将芍药的作用归纳为“破阴结、通脾络、益阴气、利小便”，具体到桂枝加芍药汤，山东中医药大学教授李心机认为“芍药重用……意在破阴结”（见于《伤寒论疑难解读》）。那么“破阴结”这一表述是否足以概括芍药的核心功效呢？

草药得天地之气偏，以纠人体之病气偏，芍药具有怎样的偏性呢？邹澍《本经疏证》中记载：“芍药十月生芽，三月放花，破阴寒凝冱而出，乘阳气全盛而荣，故能破阴凝，布阳和，盖阴气结则阳不能入，阴结破则阳气布焉，是布阳和之功，又因破阴凝而成也。”芍药生于农历十月，此属阴盛阳衰之时，绽放于农历三月，此属阴消阳长之时，故芍药在发芽之前吸收了天地之间的阴之气，阳气盛时绽放，所以芍药能破阴凝布阳和，故芍药“破阴结”可以概括其偏性。

《伤寒论》中使用芍药的方剂有30首，《金匮要略》中有34首，除去重复，用芍药的方剂有55首。芍药“破阴结”之功效表述在其他方剂中是否能讲得通呢？《本经疏证》云：“用芍药者六十四方，其功在合桂枝，以破营分之结，合甘草，以破肠胃之结……其体阴，则既破而又有容纳之善；其用阳，则能布而无燥烈之虞。虽必合他药始能成其功，实有非他药所能兼者……而不知其收实破而不泄之功也。”

有研究认为，芍药和不同药物配伍会有不同的特性，但均不离“破阴结”之功。如桂枝汤中桂、芍之伍，调和营卫以破外感风寒之阴结；黄芩汤中芩、芍之伍，清气调血以破风寒化热之阴结；四逆散中柴、芍之伍，破气郁之阴结轻者兼能调和肝脾，枳、芍之伍，破气郁之阴结重者兼能清热通壅，甘、芍之伍，和肝缓急；当归四逆汤中归、芍之伍，破血虚之阴结；真武汤中附、芍之伍，破里寒之阴结。凡此种种，虽方之主治有异，然芍药之破阴结则一。

芍药“破阴结”与阳药有何不同呢？《本经疏证》给出了答案：“盖用阳药以破阴结，则有便厥、咽干、脚挛急之患；徒通阳气不破阴结，则有汗多亡阳之祸，兹则芍药之功能，非他所克代矣。”

从《伤寒论》第279条探究芍药“破阴结”

下面来讨论《伤寒论》第279条。李心机在《伤寒论通释》中认为此条文病机：“太阳病本当用汗法，今误用下法，一方面误下挫伤脾阳，气机滞塞而腹满，另一方面误下邪陷太阴，气血凝滞，脾络不通而腹痛。其轻缓者，塞通两兼，故腹痛阵阵；其急重者，滞塞壅遏，故其腹痛峻剧而持续，仲景称之为‘大实痛’。对其脾络不通而轻缓者，仲景治以桂枝加芍药汤，温脾建中，行气通滞。本方重用芍药至六两，意在破滞止痛。”

伤寒大家刘渡舟在《伤寒论诠解》中认为：“本证的特点，在于‘腹满时痛’，此种‘腹满时痛’既和阳明病的‘腹满不减，减不足言’有别，又和脾寒的腹满、下利之太阴证也不同。它属于脾家气血阴阳不和之证。”

上述两位医家认为第279条“腹满时痛”的病机，与脾络不通、脾家气血阴阳不和有关。脾络不通、脾家气血阴阳不和可以理解为“脾家气血阴阳不和”导致的太阴之“结”，而芍药正是“破阴结”之药。

现代医家对于桂枝加芍药汤的研究也有利于我们理解芍药“破阴结”。有学者认为，桂枝加芍药汤用于治疗太阴脾虚气滞不运，气血失和，糟粕传导不利的腹满时痛证。其中芍药的作用有如下几点：1.使桂枝汤的作用点向治里偏移，将桂枝所化生的阳气留于中焦。2.疏肝理脾。芍药疏肝理气，通过疏肝协助健脾。3.缓通大便，恢复传导。《神农本草经》言芍药“味苦，平。主邪气腹痛……利小便，益气”。同样，芍药还具有利大便的作用，这在《名医别录》中记载芍药“味酸，微寒，有小毒。主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠”。在桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤中，芍药利大便的作用得以充分体现。4.和里缓急止腹痛。这里为我们提示一点：阳化气，阴成形，大小便的积聚也为阴结，芍药能利大小便也是芍药能“破阴结”的一个方面。

从验案探究芍药“破阴结”

案一 周某，男，52岁，上腹部疼痛已两月余，午后疼痛较剧，伴恶心呕吐，不思饮食，靠输液维持。钡餐造影诊断为：胃小弯溃疡，伴有胃炎、胃痉挛。曾用解痉镇痛等西药稍缓解，后渐无效，又予中药补气、健脾、调胃等汤剂效果不太明显，病情日渐加重。诊时见：面色苍黄，形体羸瘦，心悸气短，冷汗自出，言微语颤，自觉上腹疼痛，痞胀不已，触之则濡软无块，脉象微弱，舌淡苔薄。此证为，体质虚弱已极……脾虚肝急……桂枝加芍药汤（桂枝9g，生白芍20g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚）一剂后，疼痛明显缓解，次日二剂服毕，疼痛基本消失，精神亦渐好，又令服四剂，诸症大见好转，也能少许进食。结合自拟和胃散、西药维生素类药物，治疗月余，逐渐恢复健康，一直工作至今。（门纯德《名方广用》）

案二 邱某，女，33岁。自述脘腹胀满，胃纳大减，噫气不爽近两月不愈，诊其脉柔缓无力，此乃肝急脾弱，胃气不和，与服桂枝加芍药汤（桂枝9g，生白芍18g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚），三剂后诸症渐除。（门纯德《名方广用》）

上述两则医案可以看出，桂枝加芍药汤对于“脾虚”“脾弱”前提下的腹痛、腹胀收效甚佳。无论是“脾虚肝急”的“上腹疼痛，痞胀不已”，还是“肝急脾弱”的“脘腹胀满，胃纳大减，噫气不爽”，都可以认为是太阴之“结”之表现，用桂枝汤“布阳和”，倍用芍药“破阴结”。

案三 王某，男，46岁。大便下利达一年之久，先后用多种抗生素，收效不大。每日腹泻3~6次，呈水样便，并挟有少量脓血，伴有里急后重，腹部有压痛，以左下腹为甚，畏寒，发热（37.5℃左右）舌红，苔白，脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。为慢性菌痢。辨证：脾脏气血凝滞，木郁土中所致。治法：调脾胃阴阳，疏通气血，并于土中伐木。桂枝10g，白芍30g，炙甘草10g，生姜10g，大枣12枚。服汤二剂，下利次数显著减少，腹中颇觉轻松。三剂后则大便基本成形，少腹之里急消失，服至四剂则诸症霍然而瘳。（刘渡舟《刘渡舟临证验案精选》）

腹泻本来是要慎用芍药的，如《伤寒论》第280条“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。但本案患者“下利达一年之久……每日腹泻3~6次”，却仍然用了芍药30g“破阴结”，看来治疗要点在“里急后重，腹部有压痛”之“腹满时痛”，“续自便利”只是需要兼顾，不是用桂枝加芍药汤关注的重点。

综上所述，《神农本草经》言芍药“主邪气腹痛”，“太阴为病……胃气弱”的前提下，出现“腹满时痛”的情况，不论大便干稀，都可以用桂枝汤加芍药“破阴结”“布阳和”。

笔者在临床中用桂枝加芍药汤，大便干者用赤芍，大便不干者用白芍，偏寒明显者用炒白芍。如2025年9月4日治疗陕西白某，女，27岁，乏力、汗多、头痛、痛经、大便干每周2~3次。以桂枝加芍药汤原方（肉桂15g，赤芍30g，生姜15g，大枣12g，甘草10g），智能免煎颗粒剂，每次1/2剂，一天三次，饭前10分钟冲服。9月16日二诊诸症变好的前提下大便已变为每日1~2次，不干顺畅。（张英栋 山西中医药大学第三临床学院  刘璐 山西省太原市第八人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）