有些桂枝汤证相似症要用四逆汤

宋本《伤寒论》第372条曰：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”第364条曰“下利清谷，不可攻表”，《金匮要略》载“攻表宜桂枝汤”，明文“不可攻表”，应该是在见到桂枝汤的“适应症”，但不能用桂枝汤的情况下说的。可见有很多有桂枝汤“适应症”的情况是不能用或者不能先用桂枝汤的。正如宋本《伤寒论》第30条讲的“症象阳旦（桂枝汤），按法治之而增剧”。本文将探讨桂枝汤证相似症用四逆汤的情况。

从条文分析桂枝汤证相似症用四逆汤

基于山东中医药大学教授李心机《伤寒论通释》一书对条文的分析，我们来看如下条文。

宋本《伤寒论》第91条曰“救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。第92条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”本条跟在第91条后，“病发热头痛”属表，若是典型的太阳病，其脉当浮，“救表宜桂枝汤”；而本条脉不当沉而沉故曰“反”沉，反映出潜在的“里寒”因素，当以救里为急，“救里宜四逆汤”。参看第91条的其他版本：《脉经·病可温证》“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身体疼痛，急当救里，宜温之，以四逆汤”；《千金翼方·太阳病用桂枝汤法》“伤寒，医下之后，身体疼痛，清便自调，急当救表，宜桂枝汤”。可知，不论是否有误治，只要出现“脉反沉”“下利清谷不止”等就要考虑“救里宜四逆汤”。那“脉反沉”的“发热头痛……身体疼痛”能考虑用桂枝汤吗？

宋本《伤寒论》第225条曰：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”“脉浮而迟”“下利清谷”，张仲景将其断定为“表热里寒”。“里寒”加“下利清谷”应属阳虚里寒，其脉本应“沉迟”，不可能为“浮”——正气已虚，脉是浮不起来的：如第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，少阴病，属阳虚里寒，故即使是“反发热”，其脉也是浮不起来，故显脉沉；第92条“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里”，头痛发热，且身体疼痛症状更加突出，因为里阳已虚，故尽管仍能够“发热”，但其脉却浮不起来，与“发热”对举，故曰“脉反沉”。可见，本条“脉浮”已不可能是邪气在表之脉浮，而只能是虚阳外越之脉浮。而本条“表热”，应该也不是邪气在表之发热，大概率是虚阳外浮之发热。“下利清谷”的“脉浮……表热”能考虑用桂枝汤吗？

宋本《伤寒论》第353条曰：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利、厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”第372条的其他版本《脉经·病可温证》曰：“下利，腹满，身体疼痛，先温其里，宜四逆汤。”第353条“大汗出”，点明大汗淋漓、汗不得法，带来两个后果：一则大汗出，而邪仍在，表仍不解，故“热不去”，依然“四肢疼”“恶寒”；二则大汗挫伤中阳，中阳骤虚，阴寒凝滞，故症见“内拘急”“下利、厥逆”。第372条下利与腹胀满并见，属阳虚里寒，所谓“脏寒生满病”；“身体疼痛”属表兼里虚，治疗原则是“先温里，后攻表”。若先攻表，发散则更伤里阳，或如第364条所诫“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”，或如第29条“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，又回到了四逆汤。“大汗出，热不去……四肢疼……恶寒”“身体疼痛”等貌似桂枝汤证，但治疗不可用桂枝汤或者不可先用桂枝汤。

宋本《伤寒论》第388条曰：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”第389条曰：“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”第388条发热、汗出与四肢拘急、手足厥冷并见属阳虚里寒，虚阳外越。霍乱吐利，阴阳气脱于里，虚阳浮越，其症与第370条“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者”类同。恶寒、四肢拘急与汗出并见而属亡阳，也见于第20条，彼属发汗，遂漏不止，亡其表阳，症见恶风，四肢微急，难以曲伸，较轻，方用桂枝汤加附子以温阳救表；第388条则是吐利交作，亡其里阳——主要是肾阳，症见恶寒，四肢拘急，手足厥冷，较重，重用附子、干姜以温阳救逆。第389条与第388条在《千金翼方》是一条，与第388条症状相关，并且是第388条的加强版：小便由不利而转为利，为阳虚不固；脉微欲绝为真阳大伤。“内寒外热”，内是内虚寒而“下利清谷”，外是外假热而“汗出，发热”。外假热貌似桂枝汤证，但治疗不可用桂枝汤。

读完前面条文，再来看第29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，会更容易理解：很多桂枝汤证相似症不可用桂枝汤，要用四逆汤治疗。虚实表里大相径庭，不可混淆。

从案例看桂枝汤证相似症用四逆汤

案一：四逆汤治老人伤寒误用寒凉案

唐某，男，75岁。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡，握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。脉证所现，此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药……恐生叵测。法当急温少阴，予四逆汤。附子12g，干姜10g，炙甘草10g。服1剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。（《刘渡舟临证验案精选》）

此案中，患者初起头痛发热、鼻流清涕，应该是麻、桂剂所治的外感，但误用寒凉的羚翘解毒丸后，出现精神萎靡、手足发凉、脉沉等症，误用寒凉而散的治疗后直接导致老年患者“里寒”的不利局面。此时若拘于表象而用桂枝汤解表，或继续误用凉药，都会或散或清进一步损伤肾阳。四逆汤温阳散寒，不解表而表自解，直接治本、快速收效，很好地体现了“急当救里”（《伤寒论》第91条）的治疗原则。

案二：四逆汤治夏季痢疾案

张某，男，33岁，农民。1975年夏季患痢疾，发热，腹痛，1日泻10多次，至第2日变为下利清谷不止，手脚发凉，面色青白，四肢无力，烦躁不安，脉浮而迟。属于表热里寒之下利，根据《伤寒论》第225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”应用四逆汤原方（炙甘草、干姜、附子），服后，腹痛止，下利次数减少，手足转温。又服2剂，汗出热退，下利止，食欲恢复而愈。（《伤寒论通释》孙溥泉医案）

夏季本身即有里虚寒的底色，《伤寒论·辨脉法第一》言“五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微”，故虽然“患痢疾，发热，腹痛”貌似有所谓的“炎症”，但慎用清热解毒药。夏月感寒导致的发热、腹泻用桂枝汤的机会也很多，但出现“下利清谷……四逆”的情况时要谨慎甄别表里虚实，误用桂枝汤“攻表”也会有很大的危害。本案有一个有趣的地方在“又服2剂，汗出热退”，服四逆汤得汗、热退，能理解为四逆汤是得汗之方吗？

案三：四逆汤治少阴虚寒兼外感案

刘某，女，26岁，学生。2023年2月25日受风后感冒，症见恶寒、乏力、汗出明显、呕逆，伴咳嗽、咳白痰、喘，鼻塞流涕色白质清，头晕昏重，上半身热、下肢冷。2月26日初诊时诸症加重，追问病史，患者平素小便数、动辄汗出、怕冷喜暖，舌淡有齿痕，切脉沉明显。辨为里虚寒兼外感，治以四逆汤温中散寒。处方：附子15g，干姜15g，生甘草15g（因给患者的是备用的颗粒剂，剂量比不对，目前临床会按6∶9∶12的比例开四逆汤）。采用“将息法”，以自觉全身微发热为目标，逐步缩短服药间隔。服药后半小时内喘息消失，咳嗽咳痰、鼻塞流涕减轻，无汗，下肢发冷加重。服药6小时后出现寒热往来症状，持续半小时后，突觉热感向下肢窜动，并均匀汗出，而后变暖，上半身热下肢冷症状消失。服第三袋后鼻塞消失，咳嗽咳痰流涕减轻大半。二诊续用四逆汤，服药方法同上，药后第二日，诸症悉平。此前类似情况多次服用解表药，通常服药两周后症状才会渐减，咳嗽、咳痰症状缠绵难愈，且出汗越治越多，这次治疗又快又彻底。

此案辨析关键在脉沉，类似第92条“脉反沉”，与太阳病“脉浮”不同。患者虽有外感的恶寒、鼻塞流涕、汗出等症状，看似符合桂枝汤证的表现，但其平素阳虚里寒之象明显，如小便数、畏寒喜冷、舌淡有齿痕等，加之脉沉，均提示少阴不足。若误用桂枝汤，会出现少阴更伤的变症。本案印证了“病发热头痛，脉反沉……当救其里”的治疗原则（《伤寒论》第92条），体现四逆汤“回阳救急，阳回则阴固”（《伤寒论通释》第388条解释）的收汗实质。

案四：四逆汤加桂治高热案

学友湖南省怀化市鹤城区城中街道第二社区卫生服务中心中医师张丽曾治一患儿，女，8岁，反复高烧至39.5℃，西医输液数日无效。初诊见高热不退，却欲饮热水、喜近衣被，舌淡苔白，脉浮数。结合《伤寒论》“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”之理，辨为真寒假热，予四逆汤加味（附子6g，干姜6g，生甘草6g，桂枝3g）。服药1次后1小时，患儿周身微汗，体温降至37.2℃，6小时后体温稳定，诸症悉平。

《伤寒论》中有桂枝加附子汤，却没有四逆汤加桂枝方，本案用方虽然剂量比不够严格，但思路可嘉，可以命名此方为“四逆加桂枝汤”，加上此方便构成一个新的方剂链：桂枝汤—桂枝加附子汤—四逆加桂枝汤—四逆汤，覆盖了从“攻表”到“温里”的更多场景。患儿高热、脉浮数，看似是桂枝汤或寒凉清热剂的适应症，但其“欲饮热水、喜近衣被”揭示了“阳虚里寒”的本质。此时若误用桂枝汤攻表或寒凉药清热，必致阳气更伤。四逆汤温阳散寒，加桂枝增强温通之力，阳气内充，阴阳和合、微汗周身，邪热自退，体现“治病求本”的精髓。

综上所述，桂枝汤“攻表”，四逆汤“温里”，语言上泾渭分明，而在临床中有很多疑似、两可的情况存在，需要详加斟酌。只要有少阴虚寒的情况存在，如脉微细沉迟、四肢厥冷、小便清利、下利清谷等，即使有“桂枝症”也只能算桂枝汤证相似症，“急当救里”，先用或只用四逆汤“温里”才是正治。（葛明星 张英栋 山西中医药大学第三临床学院　刘宁 河南省焦作市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）