自拟方治甲状腺结节经验

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的病变，近年来发病率攀升，已成为内分泌领域的常见问题。西医学治疗常依据结节性质、甲状腺功能采取不同措施，但对多数良性结节仍缺乏疗效确切药物，其手术指征把控与术后问题亦存争议。

中医学将其归为“瘿病”范畴。早在《诸病源候论》中就有“瘿者，由忧恚气结所生”的记载，表明其发病与情志内伤密切相关。陕西中医药大学教授、博士研究生导师杨景锋以柴胡疏肝散合消瘰丸为基，自拟疏肝散结汤进行加减论治，疗效颇佳。现阐述其治疗经验并附验案二则。

治疗思路

从中医角度看，此病病因主要有以下4个方面：一是外邪侵袭，如有头颈部放射史，郁久化毒，酿生结节。二是情志内伤，如长久忧思恼怒，致肝气郁结，气滞血瘀，痰湿内生，结于颈部。三是饮食失宜，影响脾胃运化，形成痰湿。四是体质因素，如气滞、痰瘀体质者易患此病。

足厥阴肝经循行经过颈部，肝又主疏泄、调畅气机。若情志长期失遂以致肝气郁结，一则津液输布失常，凝而为痰；二则气滞血行不畅，停而为瘀；三则横逆犯脾，脾失健运，加剧痰湿内生。气滞、痰凝、血瘀互为因果，发为结节。可见，肝气郁滞为病之起因，结节为病之外形。

女性患者因其生理特点，常多伴见情绪抑郁或烦躁易怒、胸胁胀闷、善太息、月经不调等肝郁之象，脉象弦、滑、缓、弱皆可见。男性患者体征、症状较少，但舌质常暗红或有瘀点、苔多白腻或薄黄，脉弦或弦滑，舌脉特征更为突出。杨景锋基于此认为，甲状腺结节以肝郁气滞为基础病机，兼有痰凝血瘀，总属本虚标实、虚实夹杂之证。治宜疏肝调气、化痰祛瘀并举：早期重在疏肝理气，兼以化痰散结；中期气滞血瘀明显，宜加强活血破瘀之力；后期或久病者，需兼顾健脾养阴、扶助正气，以防消散之品过度耗伤气血。

其经验方疏肝散结汤针对肝郁气滞、痰瘀互结基础病机，以疏肝理气、化痰祛瘀、软坚散结为立方要旨，疏、活、清、消并施，标本兼顾，气血痰瘀同治。组成如下：柴胡15g，香附15g，青皮10g，赤芍15g，红花6g，川芎10g，夏枯草30g，蒲公英15g，猫爪草20g，玄参15g，生牡蛎（先煎）30g，浙贝母20g，生甘草6g。

此方配伍要点有以下4点。

其一，疏肝行气以畅郁结。用柴胡、香附、青皮入肝经，辛散疏达，共奏疏肝解郁、理气散结之功。柴胡轻清升散，透达少阳；香附理气宽中；青皮破气疏肝，消积化滞。三药合用，使肝气条达，气行则血行痰消，从源头阻断结节生成。

其二，活血化瘀以通脉络。用赤芍、红花、川芎相伍，活血化瘀兼能行气。赤芍凉血散瘀，兼清郁热；红花活血通经，祛瘀止痛；川芎为“血中气药”，上行头目，旁达络脉。三药协同改善局部气血壅滞状态，血行则结易散。

其三，清热化痰、软坚散结以消形质。用夏枯草、蒲公英、猫爪草、玄参、生牡蛎、浙贝母六药，共奏清热、化痰、软坚、散结之功。夏枯草清肝火、散郁结，为治瘿瘤要药；蒲公英清热解毒，兼能散结消肿；猫爪草解毒化痰，善消痰核瘰疬；玄参、生牡蛎、浙贝母取自消瘰丸，可滋阴降火、化痰软坚，为治痰核瘿瘤之经典方药。诸药合用，使痰热得清，坚结得软，有形之结得以渐消。

其四，调和诸药，和中护正。用生甘草，一则调和诸药，缓急和中；二则与玄参相配，可益阴清热，防疏肝活血之品辛燥伤阴。

验案举隅

案一

杨某，男，54岁，2024年5月12日初诊。主诉：甲状腺结节1年。患者1年前体检查出甲状腺结节，近期复查B超提示为TI-RADS4a类结节。自诉工作繁忙，平素无明显不适，情绪尚可，精神一般。舌淡红，苔薄白，脉弦。既往有皮下脂肪瘤病史。

辨证：肝气郁结，痰结初成。

治法：疏肝理气，化痰散结。

处方：柴胡12g，香附12g，青皮10g，赤芍15g，红花6g，川牛膝15g，川芎10g，山慈菇12g，夏枯草30g，蒲公英15g，猫爪草15g，浙贝母15g，玄参15g，甘草6g。14剂，日1剂，水煎服，分2次服。

5月31日二诊：无明显不适，守方微调，去山慈菇，加土贝母20g、生牡蛎（先煎）30g，增强化痰软坚之力。14剂，煎服法同前。

7月2日三诊：自行服用上方1个月余，病情稳定。上方加干荷叶10g、生山楂30g，以助活血散结、消食化浊。14剂，煎服法同前。

前后共服药约3个月，复查甲状腺B超示结节消失，既往皮下脂肪瘤亦全部消退。

案二

刘某，女，24岁，2025年6月7日初诊。主诉：甲状腺结节伴颈部胀闷1年。外院甲状腺B超提示为TI-RADS4a类结节。自诉刚参加工作，精神压力大，获悉病情后更加焦虑，心神不宁，时而烦躁，时而低落，时有胸胁胀满，月经色暗，夹有血块。舌淡红，苔薄白，脉弱缓。

辨证：肝郁气滞，痰瘀互结。

治法：疏肝活血，化痰散结。

处方：柴胡15g，香附15g，青皮10g，桃仁10g，红花10g，夏枯草30g，蒲公英15g，猫爪草20g，浙贝母15g，玄参30g，生牡蛎（先煎）30g，三棱10g，莪术10g，白芥子10g。14剂，日1剂，水煎服，分2次服。

6月21日二诊：适逢经前，感觉腰酸乏力，月经量少色暗，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方加生黄芪30g、杜仲15g、川牛膝15g，以益气补肾、活血调经。14剂，煎服法同前。

7月5日三诊：情绪仍欠舒畅，手心微热，余无特殊不适，舌脉同前。初诊方加党参15g、茯苓15g、远志15g、石菖蒲15g，以健脾宁心、助运安神。14剂，煎服法同前。

8月2日四诊：患者自诉近期心情平稳，近日晨起偶有眼睑浮肿，手心热、易出汗，舌边尖红，苔中厚腻，脉细。初诊方加郁金15g、生薏苡仁30g、香橼15g、生地黄30g、白薇6g、茯苓30g，加强清热利湿、养阴疏肝之力。14剂，煎服法同前。嘱复查甲状腺B超。

患者于多家医院复查B超提示为TI-RADS2类，心情亦改善。

按 本文所述二则医案均属甲状腺结节（TI-RADS4a类），然因患者性别、年龄、体质及兼症之异，其辨治重点与处方化裁各有侧重。案一为中年男性，症状不显，舌淡红苔薄白，脉弦，属肝郁痰结初成，瘀象不显。处方以疏肝散结汤为底，选用赤芍、红花、川芎、川牛膝等活血兼能行气通络之品，重在疏肝气、化痰结。二诊易山慈菇为土贝母，并加生牡蛎，意在增强化痰软坚之力，药性更为平和。三诊加入干荷叶、生山楂，既助活血散结，又兼顾中年男性常见之脂浊代谢迟缓特点。

案二为青年女性，除颈部结节外，伴情绪焦虑、经暗有血块、手心热、眼睑浮肿等症，属肝郁日久，气滞血瘀痰凝，兼见脾虚湿蕴、阴虚内热之象。处方在疏肝散结汤基础上加桃仁、三棱、莪术，以增强破瘀消癥之力；用白芥子祛皮里膜外之痰。后续随证加减，加入黄芪、杜仲、川牛膝益气补肾、调经活血；增入党参、茯苓、远志、石菖蒲健脾宁心；更以郁金、香橼疏肝解郁，生地黄、白薇养阴清热，薏苡仁、茯苓利湿消肿。全程既守疏肝散结，又灵活应对经期、体质变化与兼夹病机，最终实现结节好转、症状改善，彰显了分期论治、随证易方的临床智慧。

临证应用疏肝散结汤治疗甲状腺结节需注意以下3点。

第一，明辨病机，分期论治。甲状腺结节初起多以气郁痰结为主，宜侧重疏肝理气、化痰散结；病程迁延，则痰瘀互结渐显，需加强活血破瘀；久病或体质偏虚者，又当兼顾健脾、养阴、扶正，防攻伐伤正。

第二，重视体质与兼症。疏肝散结汤可为治疗甲状腺结节基础方，临床运用当“守其法而不泥其方”，据痰、瘀、气滞之偏胜，以及是否化火、夹湿、兼虚等，灵活化裁。若痰热明显可加黄连、瓜蒌；瘀重结硬可加三棱、莪术；肝火旺可加栀子、牡丹皮；脾虚便溏则加白术、山药。体胖痰湿重者，可加半夏、陈皮、茯苓；阴虚内热明显者，酌加生地黄、牡丹皮、白薇；气虚乏力者，加黄芪、太子参等。治疗女性患者还需兼顾调血、安神、调理冲任。

第三，配合情志疏导与生活方式调摄。本病发生与情志不遂密切相关，治疗期间应重视调畅情志，嘱患者避免郁怒。饮食宜清淡，少食肥甘厚腻，能否食用海带、紫菜等含碘食物须结合甲状腺功能具体判定。规律作息、适度运动亦有助于气血畅达，巩固药效。

综上，疏肝散结汤以疏肝理气为枢机，全方化痰祛瘀、软坚散结，气血痰并治，标本兼调，为治疗甲状腺结节提供了诊疗思路。（胡普源 陕西中医药大学  郭怡佳 陕西中医药大学第二附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）