桂枝汤不“建中”

桂枝汤有一首非常重要的变方：小建中汤。小建中汤能“建中”，有很多经方初学者便想当然地认为：小建中汤的底方——桂枝汤也有“建中”的作用。为了澄清这种错误认识，本文将探讨桂枝汤与小建中汤在经典中的不同用法、两方的不同主药，并结合医案说明桂枝汤不可替代小建中汤的“建中”功效。

两方用法不同

桂枝汤有“汗”的用法。宋本《伤寒论》第12条方后注“令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，点明了桂枝汤通过各种措施得汗的见效指征。笔者认为，桂枝汤的核心功效为“鼓荡正气、趋向于外和上，温充卫气，司开合，得正汗”，简言之为“温充趋表”。正汗只是用药“中病”的指征，是为“邪去正自安”的最终目的服务的。《伤寒论》中桂枝汤多数用法是要得“汗”的，用原文表述即为“攻表”“发汗”“解肌”，以示“给邪以出路”。

小建中汤也有得“汗”的用法。《医宗金鉴》曰：“是方也，即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者，谓小小建立中气也。盖中气虽虚，表尚未和，不敢大补，故仍以桂枝和营卫，倍芍药加胶饴，调建中州，而不啜稀粥温覆令汗者，其意重在心悸中虚，而不在伤寒之表也。中州建立，营卫自和，津液可生，汗出乃解，悸烦可除矣。”与桂枝汤将“汗”作为“给邪以出路”途径不同的是，小建中汤强调更多的是“中虚，而不在伤寒之表也”，“汗出乃解”是无意的连带效果，可有可无。这与桂枝汤后对“汗”的“孜孜以求”——“一服汗……若不汗……又不汗……若汗不出……”是截然不同的。

一者着眼于“表”，一者着眼于“中”。

桂枝汤有“不汗”的用法。宋本《伤寒论》第387条言：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》言：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”从服法上看，仲景书中有且仅有这两条未要求“方用前法”，舍弃了“啜粥、温覆”等常规服法。从正邪交争的角度观察：“吐利止”表明正气被伤而暂安，“身痛不休”表明残邪稽留；“得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食”表明正气因妊娠而显不足和不畅，“无寒热”表明并无表邪。机体处于邪气已微或并无邪气的情况，但同时正气不足或已伤，这个时候需要“温充趋表”吗？需要“调建中州”（《医宗金鉴》）吗？还是需要“小和之”？仲景采取的方案是：勿令大动——对人体气血阴阳造成进一步不同程度的损伤；先不滋补——张仲景的治疗思维更倾向于“邪去正自安”，尽量靠人体自我恢复而不是首选药物去滋补；而以“小和之”——用广汗法的术语叫“微通”，在危墙上打孔，既不能让墙倒，还需要把孔打通，就需要轻轻地调，微微地通。实际上，桂枝汤“不汗”用法的核心，仍然是在“通”、是在“攻”，只是力量放缓而已，宜“小和”“微通”。

小建中汤的“不汗”用法很多。宋本《伤寒论》第100条言：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”宋本《伤寒论》第102条言：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》言：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》言：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》言：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”以上条文服法均遵循：“上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。”都未要求得“汗”，定位在“中”。张仲景用小建中汤治疗“腹中急痛”“心中悸而烦”“悸，衄……梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”“男子黄，小便自利”“妇人腹中痛”，其核心都是“建中”——建中为主、兼顾病症。“中虚”为核心，注定不能用以“通”为着眼点的方法。

一者着眼于“通”，一者着眼于“建”。

两方虽均有“汗”与“不汗”两类用法，但其立意迥异：不论“汗”与“不汗”，桂枝汤立意在“温通”；不论“汗”与“不汗”，小建中汤立意在“建中”。二者泾渭分明，不可混淆。

两方君药不同

小建中汤中有桂枝汤的所有药味，但有个问题需要深思：两方君药相同吗？这个问题非常关键，君药直接决定两方的立法与主治。

山东中医药大学教授姜建国于《伤寒论释难》中指出：“桂枝汤由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草五味药组成，君药是桂枝。”暨南大学医学院陈佳、赵国平在《江苏中医药》所撰《小建中汤方证辨析》一文述：“小建中汤中重用饴糖为君。”桂枝汤以桂枝名方，君药亦为桂枝，小建中汤则以饴糖为君药，可知两方君药不同。

饴糖之于“建中”类方，其核心地位可从仲景组方规律得以印证。考宋本《伤寒论》与《金匮要略》，凡以“建中”为名之方，如小建中汤、黄芪建中汤、大建中汤等，皆用饴糖；反之，不用饴糖则不以“建中”为名。山东中医药大学教授李心机于《伤寒论疑难解读》中明确指出：“建中汤意在建中，之所以称之为建中汤，就是因为方中有饴糖一升。在仲景书中无饴不称建中。”就其功效而言，饴糖味甘性温，专入中焦。《本草思辨录》释其性曰：“土爰稼穑作甘，饴糖乃稼穑精华中之精华。脾土位居中央，若虚乏而当建中，建中而不旁鹜者，惟饴糖为然。”此语道明其专于“建中”之能，广汗法团队认为：饴糖是“稼穑精华中之精华”，饴糖建中，是因为滞，能滞留在中焦缓缓的补充人体的不足。反观桂枝，无论是《神农本草经》中记载的“治上气欬逆，结气，喉痹，吐呕。利关节”，还是《名医别录》中记载的“主治心痛，胁风，胁痛，温筋通脉，止烦，出汗”，都表明桂枝主要的功效是通，与饴糖的滞截然不同。

桂枝汤无饴糖，故无“建中”之实；小建中汤以饴糖为君，乃成“建中”之名。这决定了两方的本质差别。

验案举隅

案一

形寒、心悸、咳嗽。小建中汤。（《未刻本叶氏医案》）

本案辨证关键在于抓住“心悸”，提示该患者的根本病机在于中焦虚损、气血不足，叶天士选用小建中汤，把握该病“中虚”的核心特点，桂枝汤“温充趋表”的功效，对于此证来说从根本上就是不适用的。正如李心机在《寒温相承宗一脉叶吴本是经方家》中所言“形寒与心悸并见为虚人外感”，“中虚”不可用桂枝汤。

案二 肝炎后虚性胁痛案

张某，男，41岁。有肝炎病史。证见：右胁疼痛月余，每饭后发作，伴四肢乏力，纳差，失眠。触其六脉皆沉细无力，按其两胁隐隐作痛。治疗以小建中汤，令服三剂。服后疼痛缓解，再配以疏肝理气活血的方药与小建中汤交替服用，服药四轮，疼痛消失，饮食如常。中焦为气血生化之源，肝病后期往往以中虚为病，故以仲景小建中汤，建中养营，补之以虚，使肝有所养，其痛自愈。（《门纯德中医临证要录》）

本案患者为肝炎后虚性胁痛，其根本病机在于中焦虚损、气血化生无源，属不荣则痛。小建中汤以饴糖为君，专功建中补虚，倍芍药缓急止痛，切中病本。全方旨在补虚养营，使肝有所养，其痛自除。桂枝汤“温充趋表”，功效侧重通，既无饴糖之专补，又乏足够芍药以缓里急，不可替代小建中汤用于此纯虚之证。

案三 妊娠虚劳案

张某，女，29岁。妊娠六月余，诊见头眩、心烦、心悸、夜眠不安，动则短气，食后腹中虚满，午后四肢酸楚，嗜睡。其面容苍白，脉滑而无力。投以小建中汤，令其频频少量服用。半月后，诸症若失，饮食有增。（《门纯德中医临证要录》）

本案患者属妊娠虚劳，由于气血下聚养胎导致中焦化源不足。小建中汤能建中州、益气血，使胎得所养。桂枝汤虽可用于妊娠“得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热”，但头眩、心悸、夜眠不安、短气、腹满、四肢酸楚、嗜睡等虚弱之妊娠虚劳症绝非桂枝汤所宜，唯有小建中汤才能治疗此心悸、腹中虚满等“中虚”之症。

综上所述，小建中汤主以饴糖、兼倍芍药使桂枝汤功效从温充为主之“通”转为以滞为主兼“微通”，临床切勿误判桂枝汤有“建中”之功。桂枝汤与小建中汤主药不同，功效不同，应用场景不同，临床中不可相互替代。总而言之，这就是两首截然不同的方子，不可混淆。（张英栋 和佳妮　山西中医药大学第三临床学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）