风有外风内风之别，治有疏散平熄之异

小儿抽动症又称儿童抽动障碍，是一种起病于儿童或青少年时期的神经精神障碍性疾病，临床以不自主、反复、突发、快速、重复、无节律性的一个或多个部位抽动和（或）发声抽动为主要特征。其归属于中医学“肝风”“慢惊风”“瘛疭”等范畴，至于其诊断治疗，多以“诸风掉眩，皆属于肝”立论，而责之于肝风内动，治疗中也常用潜镇熄风诸方。笔者临证之时注重外风与内风的鉴别，外风治以疏散、内风治以平熄，外风与内风相互引动者则合而治之，或能为临床治疗此类病证提供思路。笔者现分享一例小儿抽动症的诊治历程，以说明其中道理。

胡某，女，5岁，2020年10月15日初诊。主诉：阵发性头部颤动、双上肢抖动1年余。患儿1年前感冒持续很久后渐发头部颤动、双上肢抖动，于医院行相关检查诊断为儿童抽动障碍，予以可乐定等药物对症治疗。服药后发作频率减少，但抽动持续时间、程度均有加重，且家属担心药物副作用遂转向中医治疗。刻下：头部不自主颤动，伴有双上肢不自主抖动，平均十几分钟一次，每次持续数秒，发时意识清醒，常于白天发作，跑动后加重。平素胃口好，喜荤食，大便稍结，睡眠不安稳，经常尿床。形体敦实而胖，面颊稍红，喜笑多言，素来好动。舌质稍红苔略厚，两脉皆浮滑而急。检查示：双侧额窦、筛窦炎症，异常脑电图。

诊断：小儿抽动症（体质素有痰热，外风残留于上，外风与痰热相搏于头窍、关节）。

治法：外疏风邪，内化痰热，佐以通窍。

方用桑菊饮合温胆汤加减：桑叶7g（后下），菊花7g，连翘8g，芦根10g，薄荷7g（后下），竹茹8g，枳壳8g，陈皮7g，胆南星7g，石菖蒲8g，莲子心5g，刺蒺藜8g，甜叶菊2g。7剂，水煎服，日1剂，分两次温服。

10月23日二诊：服药7剂后，头部颤动及双上肢抖动频率、程度大减，现仅3~4小时发作1次，尿床情况也有减轻，大便转软而畅，舌质仍略红苔转薄，脉急见缓，仍较浮滑。考虑药已切中病机，但宜加强清肝热之功，菊花改为牡丹皮7g，继服14剂。

11月8日三诊：服药14剂后，头部颤动消失，但双上肢抖动始终残留2~3分，睡眠转安稳，尿床也未再出现，舌质转淡红苔薄润，脉滑为主。考虑外风已除、痰热渐消，但肝气有余变化之内风未平，遂改用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，于平衡肝气之中潜镇内风，药用：柴胡7g，川楝子8g，黄芩5g，法半夏7g，党参7g，生甘草3g，生姜3片，大枣10g，生龙骨10g（先煎），生牡蛎10g（先煎），甜叶菊2g。10剂，水煎服，日1剂，分两次温服。

2周后携亲友来诊，诉服药10剂后，双上肢抖动消失，余无不适。察其舌平脉滑，考虑风气已平，嘱可以停药，另注意饮食荤素均衡以减痰热之源。

回访2年，病情未反复，已经正常上学玩耍，饮食睡眠皆无异常。

按本案患者为素喜荤食形成有余之痰热体质，外感未经彻底治愈后残留风邪于上，以致外风引动素体之痰热相搏于头窍、关节，则抽动症作矣，这是整体的发病机制。诚然，“风胜则动”“诸风掉眩，皆属于肝”，有振动、摇动等风象特征的病症多从肝风扰动考虑，但有风象的不全是肝风，风也有内、外之别，临床确定外风、内风需要寻求证据进行鉴别。

审其病之由来，从外感而起，显症之中，脉浮但并不弦、理化提示额窦及筛窦炎症，皆是外风残留的依据。其抽动呈阵发性机理有二，一者风性善行而数变，风势或作或止；二者痰有聚有散，为病亦或作或止。其脉浮中带滑亦是外风挟痰的证据之一，外风与痰热搏击有力、病势为急，则脉也现燥急之象。其癥结病所当在头窍与关节，理化提示异常脑电图、发作之时头部颤动即是明证，其上肢抖动有别于局部肌肉的抽动，是病在关节筋脉引起的屈伸运动。而病发于上部的头窍、阳位的上肢正是风为阳邪而上行的特征，所谓“高巅之上，唯风可到”是也。抽动症于白天发作足证其病属气分，与阴血无涉，跑动后加重则是风痰随热气宣泄而动所致。其尿床一症，并非是肾虚不能制水，而是热邪刺激膀胱、津液失其约束所致，其素来好动、睡眠不安稳等肝热神魂不安之象可供鉴别。胃口好、喜吃荤食是其痰热生成之源，形体敦实而胖、面颊稍红等则是其痰热显象之征。

诊断既已明确，治疗则需外疏风邪，内化痰热，佐以通窍，故选用桑菊饮合温胆汤加减。其中桑菊饮出自《温病条辨》，为轻疏上焦风热之剂，生理上小儿为纯阳之体且患儿为痰热体质，感受风邪后极易从阳化热，故笔者用桑菊饮是于疏散风邪之中兼顾化热之变。温胆汤出自《千金方》，原治胆胃不和、痰热内扰之良方。其温胆之义非指八法之温法，而是通过清化痰热以恢复胆腑清净，从而复其春气温和升发之性，后衍生为治少阳痰热之通用方，广泛应用于临床各类病症。这里笔者即是取温胆汤除素体痰热浊邪，以减缓外风与痰热相搏之势。加石菖蒲是以其辛香走窜之性而达引经透窍之功，《神农本草经》言其有“开心孔、通九窍”之效，现代药理学也指出石菖蒲有效成分能透过血脑屏障进入脑组织；加胆南星是防痰热动风之变；加莲子心以除心经之热；加刺蒺藜以防内外风相互引动。故能7剂而显效。

二诊，外风与痰热相搏之势见缓，则抽动大减，脉也由急转缓，未用一味补肾制水药而尿床现象减轻，足以反证其症状机制为肝热梦魂不安所致，故菊花改牡丹皮，以加强清肝经血热之功。再进14剂。

三诊，诸症平稳之中残留2~3分肢体抖动，是初次诊断之中未能考虑周全。因小儿肝常有余之生理特性，患儿多言好动已显肝气略亢之机，是肝气有余变化之内风未平，袭扰于肝所主之筋脉关节所致，故旋即调整处方用药，以柴胡加龙骨牡蛎汤继服10剂，待肝气平衡、内风得息，小儿抽动症也终获痊愈。

回顾整个病程，其风动诸象当为七分外风为患、三分内风留扰，临床上不困于风象皆属内风的思维定势，寻找证据以鉴别内、外风以及各自权重，而后再行处方用药，才是取效的关键所在。（卢雪莲  湖北中医药大学）

注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。