大柴胡汤加减治咳嗽验案五则

大柴胡汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》，针对的病机为少阳阳明合病，功效为和解少阳、清泻阳明。原书载：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），枳实四枚（炙），大黄四两，大枣十二枚（擘），生姜五两（切）。上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。”

《伤寒论》中亦有多处记载，如第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”现整理大柴胡汤加减治咳嗽验案五则，以述应用此方经验。

案一

张某，女，65岁，2014年12月3日初诊。主诉：夜间咳嗽、低热1周余。患者1周前出现夜间咳嗽、低热，来诊时已于某医院以肺部感染住院1周而症不减。询病史，患者2周前因于田间似闻“农药味”而呕吐不止，于当地按“胃炎”治疗不效。刻诊：咳嗽夜甚，无痰，平卧时加重，侧卧则减轻。至夜发热，体温38℃，时有嗳气、恶心，甚或呕吐，心下满痛，项背不适，时有疼痛。素有便秘，现2日未行。观患者体形略胖，舌质红，苔薄黄，脉弦。查胸部CT：右肺炎症，右侧胸膜局限性增厚。

中医诊断：咳嗽。

西医诊断：右肺炎症。

处方：柴胡24g，黄芩10g，清半夏18g，炒枳实12g，白芍20g，大黄3g，乌梅10g，干姜9g，甘草12g。1剂，颗粒剂，水冲服，分3次服。嘱禁食油腻。

12月4日二诊：服药当晚，咳嗽大减，未再发热，嗳气明显减少，仍感恶心，已不再呕吐。上方加五味子12g，4剂，服法同前。

12月8日三诊：家属述患者于二诊后第2日出院，现诸症悉除，为求巩固疗效而索药。再予上方7剂，服法同前。

案二

张某，女，91岁，2017年5月31日初诊。主诉：咳嗽、吐白痰反复发作7个月。患者7个月前出现咳嗽、吐白痰，夜间加重，症状反复发作，住院3次均效不佳。大便或溏或正常，口苦，右上腹压痛。舌质红有瘀斑，脉弦。查胸部CT：双肺散在索条影，双侧胸膜增厚。查胆囊CT：胆结石。

中医诊断：咳嗽。

西医诊断：肺部感染。

处方：柴胡20g，黄芩10g，清半夏12g，炒枳实10g，白芍15g，乌梅15g，干姜12g，五味子12g，威灵仙20g，甘草12g，芦根30g，冬瓜仁30g，桃仁10g，生薏苡仁30g，炒紫苏子12g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

6月8日二诊：症大减，夜间偶咳，仍有少许白黏痰，再服上方7剂以巩固疗效，煎服法同前。

案三

周某，女，68岁，2016年6月20日初诊。主诉：间断性咳嗽2年余。患者于2014年6月做甲状腺腺瘤切除术，术后出现咳嗽夜甚，吐白黏痰，时轻时重，服中西药无效，至今未愈。刻诊：咳嗽，吐白黏痰，平卧加重，侧身减轻，口苦，右上腹压痛，大便正常。查肝胆胰脾彩超：胆囊息肉样病变，胆囊壁毛糙，肝、胰、脾未见明显异常。曾有胃食管反流病史。

中医诊断：咳嗽。

西医诊断：胃食管反流性咳嗽。

处方：柴胡20g，黄芩10g，清半夏15g，炒枳实10g，白芍20g，乌梅15g，干姜12g，五味子12g，甘草12g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

2017年7月6日二诊：言去年服7剂中药后咳嗽愈，现又咳嗽3天，症状与去年同，故仍与上方12剂。药后告愈。

案四

常某，女，69岁，2016年6月20日初诊。主诉：阵发性咳嗽3年。患者3年前出现阵发性咳嗽，症状时轻时重，曾多次用中西药治疗，效果欠佳。刻诊：阵发性咳嗽，夜甚，吐黄痰，平卧胸闷气短，烧心，泛酸，汗出。舌质红，苔薄黄，脉弦。查右上腹压痛。查肺CT：双肺间质性改变。

中医诊断：咳嗽。

西医诊断：双肺间质性改变。

处方：柴胡24g，黄芩20g，清半夏18g，炒枳实12g，白芍20g，乌梅20g，干姜12g，五味子12g，芦根30g，冬瓜仁30g，桃仁10g，薏苡仁30g，甘草9g。7剂，颗粒剂，日1剂，水冲服，分2次服。

6月29日二诊：服上方1剂咳嗽即大减，胸闷、气短、烧心、泛酸等症状均大减，另伴手关节疼。上方加桂枝18g，12剂，服法同前。

上方加减间断服至9月13日，咳嗽、胸闷等症状基本消失。

案五

王某，男，87岁，2018年7月12日初诊。主诉：咳嗽、咳痰1月余。患者于2018年6月2日以“反复咳嗽、咳痰2年余，再发加重3天”为主诉，收入某医院呼吸科治疗。经过治疗病情好转，于6月12日出院，出院诊断：间质性肺炎，气胸，胸腔积液。出院后患者仍胸闷咳嗽，于7月11日复查胸部CT：双肺间质性肺炎，左侧气胸；右心比例增大，升主动脉增粗，请结合其他检查。刻诊：咳嗽、胸闷、吐白痰，夜甚，全身乏力，头晕，食欲不振，上腹胀，右上腹压痛，二便可。舌质淡红，苔薄白滑，脉弦。因右上腹压痛，怀疑有胆囊疾患，因当天已吃早饭，故嘱其次日空腹做肝胆B超后再来复诊开药。7月13日查肝胆B超：肝内钙化灶，胆囊壁毛糙。

中医诊断：咳嗽。

西医诊断：间质性肺炎。

处方：柴胡20g，黄芩10g，清半夏15g，炒枳实10g，白芍15g，乌梅20g，人参12g，干姜12g，五味子12g，茯苓20g，炙甘草12g，生姜10g，大枣20g。6剂，日1剂，水煎，分2次服。

7月18日二诊：服上方后诸症均减，但大便溏，每日2~3次。上方加桂枝12g、盐补骨脂12g，7剂，煎服法同前。

8月1日三诊：诸症均再减，近日背稍痛。上方加威灵仙20g，14剂，煎服法同前。

8月21日四诊：夜间偶尔咳嗽，吐少许白痰，胸不闷，背不痛，头不晕，食欲大增，腹不胀，精神可，大便成形，每日1次，再服上方15剂，煎服法同前。

9月11日五诊：诸症基本消失，再服上方15剂，煎服法同前。

10月20日六诊：诸症消失，为巩固疗效，再取上方10剂，煎服法同前。

案六

王某，女，62岁，2019年3月18日初诊。主诉：夜间咽喉有黏痰30年。患者夜间咽喉有黏痰，严重时需坐起将黏痰吐出方可入睡，便溏，每日1~2次。舌质淡红，苔薄白，脉弦。查右上腹按之痛。查肝胆B超：轻度脂肪肝，胆囊壁毛糙。

中医诊断：嗽证。

西医诊断：胃食管反流性咳嗽。

处方：柴胡20g，黄芩10g，清半夏20g，炒枳实10g，白芍15g，乌梅15g，干姜12g，五味子12g，茯苓20g，炙甘草15g，生姜10g，大枣5枚。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

3月25日二诊：咽喉黏痰减少三分之一，另背沉痛。上方加威灵仙20g，7剂，煎服法同前。

4月1日三诊：诸症再减，续服上方7剂，煎服法同前。

4月11日四诊：前症均消失，再服上方10剂巩固疗效，煎服法同前。

按上述六例均为大柴胡汤加减治疗咳嗽的病例，其病症有右肺炎症、肺部感染、胃食管反流性咳嗽、双肺间质性改变、间质性肺炎等，它们共同的病机特点是少阳、阳明、太阴合病，临床特征是咳嗽夜甚、平卧加重、右上腹压痛。右上腹压痛（“按之心下满痛”），是少阳、阳明合病，即大柴胡汤证的主证。咳嗽本是小柴胡汤方证症状之一，平卧加重既是胸胁逆满的另一种表现，也是支饮上逆所致，如《金匮要略》所云，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。饮为阴邪，阴邪旺于阴分，故咳嗽夜甚。既兼支饮，即病太阴，故为少阳、阳明、太阴合病。

基本方为大柴胡汤加干姜、五味子、乌梅，即少阳、阳明、太阴同治之意。何以要用乌梅？《神农本草经》谓乌梅：“味酸，平。主下气，除热、烦、满，安心。”《神农本草经疏》则云：“热伤气。邪客于胸中，则气上逆而烦满，心为之不安。乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气，除热烦满，及安心也。”说明乌梅能降胆胃上逆之气而除热，故用之。

若肺部感染较重者可合千金苇茎汤，如案二和案四。案2因有胆结石，故加威灵仙。《河南中医》1978年第6期24页载一治疗胆石症文章，称治疗胆石症用威灵仙60g，水煎服，日2次，治疗120例患者，其中治愈（症状消失，大便中找到结石，1年后无复发）60例；好转（症状缓解，1年内有复发或症状消失，但B超检查胆囊内仍有较大结石）44例；无效16例。对结石直径小于15mm者尤其是泥沙样结石疗效显著。案五初诊因有气虚兼饮邪上逆之乏力、头晕，故加人参、茯苓；二诊便溏，每日2~3次，说明肾气不足，故加桂枝、盐补骨脂；三诊又见背痛，可能是胆囊炎所致，故加威灵仙以利胆。案六是谓“嗽证”，《素问病机气宜保命集》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。”而本案除太阴脾湿之外，也与少阳、阳明有关，平卧加重，也是食管反流性咳嗽范畴。（作者系河南中医药大学第三附属医院李发枝，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。