从一例甲流误治案探析大汗亡阳之机与救治之道

汗法乃中医“八法”之首，旨在通过开泄腠理、调和营卫、发汗祛邪，以治疗外感表证。然汗法实为“双刃之剑”，运用得当则效如桴鼓；若使用失宜，则变证丛生。笔者曾诊治一例甲型流感患者，因发汗方法失当，导致大汗伤津亡阳，证候急转，由阳陷阴。其过程颇为惊险，教训深刻，足资临证者引以为戒。

李某，男，49岁，2024年12月25日初诊。患者于两日前出现咳嗽发热，体温最高达39.7℃，自行服用布洛芬、磷酸奥司他韦、蒲地蓝等药物，然发热反复。刻下症见：体温39.1℃，恶寒，头痛，周身疼痛，无汗，鼻塞，流涕不多，口干渴而不苦，咽痛，咳嗽，咯少量色白痰液，小便色黄，大便调。舌质淡，苔白，脉浮紧而数。查血常规示：白细胞计数6.93×10⁹/L，中性粒细胞72.7%，淋巴细胞27.3%，C反应蛋白42.1mg/L，超敏C反应蛋白42.07mg/L。甲型流感病原学检测阳性，乙型流感病原学检测阴性，肺炎支原体抗体IgM阴性。查胸部CT未见异常。

患者经实验室检查确诊为甲型流感，虽曾服用磷酸奥司他韦、蒲地蓝等抗病毒药物，效果不显。观其证候：发热恶寒、头痛身疼、无汗、鼻塞、脉浮紧，属典型太阳伤寒证；而口干渴、咽痛、小便黄、脉数，则提示里有蕴热。故六经辨证属太阳阳明合病，治当表里双解，予大青龙汤加减以解表清里。

处方：麻黄18g，桂枝10g，杏仁10g，甘草10g，生姜15g，大枣10g，生石膏45g，桔梗10g。1剂，颗粒剂，开水冲服，6小时服1袋。嘱其首服后辅以热汤助汗。

12月27日二诊：患者12月26日中午服药后进食热汤面并覆被入睡，醒时内衣潮湿，自觉身体轻松，体温降至36.2℃。当晚7时再服一袋，前半夜安睡，至凌晨3时许再现恶寒，全身大汗，头发如洗，自觉冷汗淋漓，体温回升至38.5℃，遂自服布洛芬一粒。12月27日晨体温37.8℃，恶寒甚，自汗出而冷，神疲乏力，头痛身酸，鼻塞，口干不渴，咳嗽，咯少量白痰，小便量少，舌淡苔白，脉沉细弱。

《伤寒论》大青龙汤方后注明言：“温服一升，取微似汗。一服汗者，停后服。”若再服，可致汗多亡阳，转为虚证，见恶风、烦躁、不得眠等。本案患者首服得汗热退，本应停服，却因再药叠加布洛芬，致大汗伤津亡阳。今恶寒甚、冷汗出、头身痛、鼻塞，为表邪未净；口干不渴、咳痰、小便少，则为内有水饮；加之汗后乏力、脉沉细弱，已显津伤入阴之象，辨为少阴病夹饮。依法应温阳解表、化饮和中，方选桂枝加附子汤加厚朴杏子，合《伤寒论》第20条“太阳病发汗遂漏不止”之治。

处方：淡附片10g，桂枝10g，白芍10g，甘草10g，生姜15g，大枣10g，厚朴15g，桔梗10g。2剂，服法同前。

12月28日三诊：服药后汗出渐止，恶寒发热等症缓解，咳嗽几无，口不干苦，体力渐复，头身痛消，纳可便调，舌淡苔白，脉沉略弦。嘱其清淡调养，未再处方。

本案诊疗过程令人警醒，反思如下：

第一，未重视“中病即止”之训。《伤寒论》明训“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，大青龙汤方后注强调“一服汗者，停后服”。患者首服得汗热退，理当停药，然后续再服，终致大汗亡阳。经方之用，贵在精准，非在药量堆砌，必严守方后注所示之法。

第二，未重视中西药并用之风险。中药汗法与西药解热镇痛药（如布洛芬）皆可发汗，虽机制有异，而药效类似。服用发汗中药后，再加布洛芬，遂成大汗亡阳之诱因。临证须格外重视中西药物并用，仔细嘱咐患者。

第三，未周详预谋善后之策。重病投峻剂而不预谋善后，非万全之策。初投大青龙汤此等峻剂时，应预见汗后传变之可能（如转少阳、热伤津液或阳亡欲脱），并提前告知患者停药指征与应对方法，以免病情骤变时措手不及。

第四，辅汗法施用时机失宜。辅汗法本为助药力外达而设，然亦不可滥用。患者首服得汗后，即应停用。续用辅汗，犹如火上浇油，加剧汗出伤正。

幸而二诊时及时补救，终获痊愈。笔者思考本案于后期临床之启发亦有4点：

第一，深化辨证论治之根本地位。初诊太阳阳明合病，投大青龙汤，误治后转为少阴夹饮，即更方桂枝加附子汤。无论西医诊断为何，中医治疗须紧扣机体当下之反应状态，恪守“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之原则。

第二，确立方证对应之严谨规范。经方乃包括药味、剂量、煎服法之完整体系。如大青龙汤中麻黄与石膏比例、姜枣调和之功，皆不可轻视。临证务求方证相应，以冀疗效最著而风险最低。

第三，筑牢固护阳气与津液之核心思想。汗法虽为攻邪，亦当时刻顾护正气，于急重证诊治尤为根本。施用汗、吐、下法等祛邪之际，须将护阳存津置于首位，尤见口干、尿黄等化热之兆时，更宜警惕。

第四，提升动态观察与医患协同之管理能力。医者须密切观察药后反应，及时调治。应重视医患协作，清晰指导患者服药方法、疗程、停药时机，并嘱调护禁忌，加强沟通，以避免重复服药、中西药叠加等人为失误。（王海龙  河北省易县中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）